Fibrillation auriculaire : peut-on utiliser les AVK après 80 ans ?

F. PUISIEUX,

CHU de Lille

 

La fibrillation auriculaire (FA) constitue, avec la pathologie thrombo-embolique veineuse, la première indication du traitement anticoagulant chez la personne âgée. La question de l’utilisation des antivitamines K (AVK) dans la population des plus de 80 ans n’a pas de réponse simple et univoque car, bien entendu, chaque cas est particulier. Il faut pour chaque patient peser les avantages et les risques liés à l’utilisation des AVK. 

Que disent les recommandations récentes ?

Prenant en compte l’ensemble de ces données bien établies, les  recommandations publiées en 2006 par les sociétés américaines et européennes de cardiologie(8) considèrent que les AVK sont le traitement de choix chez toutes les femmes âgées de plus de 75 ans et chez tous les hommes de plus de 75 ans ayant un autre facteur de risque augmentant le risque thrombo-embolique, parmi ceux qui ont été cités plus haut.

Un constat : les AVK sont sous-utilisés chez le sujet âgé ?

Une dernière certitude, étayée par de nombreux travaux, est que les AVK sont sous-utilisés dans la FA du sujet âgé. Ainsi, dans une étude menée à Lille en 1999, D. Deplanque et coll. (19) ont analysé les cas de 213 patients admis en 1997 dans trois unités de soins intensifs neurovasculaires pour un AVC ischémique associé à une FA. Chez 148 patients, la FA était connue avant l’AVC : 137 n'avaient pas de contre-indication aux AVK ; 34 recevaient des AVK avant l’AVC ; 6 avaient un INR entre 2 et 3,5 ; 65 recevaient des antiagrégants plaquettaires avant l’AVC. La moyenne d'âge des patients sous AVK était de 75 ans et celle des patients sans AVK de 78 ans.

Les motifs avancés par les prescripteurs pour ne pas utiliser les AVK chez la personne âgée en FA ont été analysés. Le plus souvent, sont mis en avant le risque élevé de chute, les antécédents de saignements, le défaut d’observance ou l’existence de troubles cognitifs (20,21). Un travail récent a montré l’impact fort d’une expérience négative. Les praticiens qui ont constaté chez l’un de leurs patients un accident hémorragique sous AVK réduisent significativement dans les 3 mois qui suivent leurs prescriptions d’anticoagulants, alors que la survenue d’un AVC ischémique chez un de leur patient en FA non traité par AVK ne modifie pas leur pratique (22). 

Que penser du risque lié aux chutes ?

Le risque lié aux chutes est donc mis en avant par les prescripteurs pour ne pas utiliser d’AVK chez les sujets âgés. Ce risque existe probablement, mais plusieurs travaux suggèrent qu’il est largement surestimé (23,24). Aux États-Unis, 1 245 patients âgés, en moyenne de 80 ans, pris en charge par le Medicare, à haut risque de chute et 18 261 autres patients avec une FA ont fait l’objet d’une étude dont l’objectif était de mesurer le risque hémorragique et ischémique chez les patients chuteurs (24) ; 48 % des patients étaient sous warfarine. L’incidence des hémorragies intracrâniennes pour 100 patients-années était de 2,8 (IC 95 % : 1,9-4,1) chez les patients à haut risque de chute et 1,1 (IC 95 % : 1,0-1,3) chez les autres patients. La prescription de warfarine était associée à une mortalité accrue par hémorragie intracrânienne mais pas à une incidence plus élevée d’accidents hémorragiques. L’incidence des AVC ischémiques pour 100 patients-années était de 13,7 chez les patients à haut risque de chute et 6,9 chez les autres patients. La prescription de warfarine chez les patients à haut risque de chute en FA avec de multiples facteurs de risque d’AVC ischémique était protectrice vis-à-vis de l’objectif composite AVC ischémique + hémorragie intracrânienne + IDM + décès. 

Comment réduire le risque hémorragique avec les AVK ?

Pour pouvoir utiliser avec le plus de sécurité les AVK chez le sujet âgé, il faut limiter le risque hémorragique et, pour cela, il faut :

– bien choisir l’AVK ;
– débuter le traitement de façon correcte ;
– contrôler les autres facteurs de risque hémorragique et, en particulier, l’hypertension artérielle ;
– parfaitement surveiller le patient ;
– augmenter son adhésion au traitement ;
– diminuer le risque de chute.

• La warfarine est l’AVK dont la demi-vie est la plus longue. Elle assure l’anticoagulation la plus stable. Pour cette raison, la warfarine doit être préférée aux autres AVK. C’est d’ailleurs de très loin, l’AVK le plus utilisé dans le monde, sauf en France. 

• Pour diminuer le risque de chute, il faut reconnaître les facteurs de risque de chute et les corriger quand ils sont modifiables (cf. les recommandations récentes de l’HAS).

• Pour augmenter l’adhésion au traitement, il est essentiel d’éduquer le patient et son entourage. Un travail publié en 2004 a montré que, parmi tous les facteurs de risque d’accident hémorragique chez le sujet âgé en FA sous AVK, le plus important est l’absence d’éducation au traitement anticoagulant. Les autres facteurs de risque retrouvés dans cette étude sont la polymédication et un taux d’INR trop élevé (25).
Chez les sujets âgés fragiles, l’évaluation gériatrique standardisée constitue une aide précieuse (1). 

• Des schémas de mise en route du traitement par warfarine ont été publiés en particulier par l’équipe française de gériatrie d’Ivry-sur-Seine. La méthode a été parfaitement validée (26). Elle doit servir aux prescripteurs au quotidien pour mettre en route le traitement anticoagulant.

 

En pratique

   La FA est responsable d’une importante morbi-mortalité chez les plus de 80 ans. Les AVK sont très efficaces pour réduire le risque d’AVC ischémique. Le risque hémorragique sous AVK est majoré chez le sujet de plus de 80 ans, mais globalement dans cette population, l’avantage est au traitement anticoagulant. 

   Chaque cas étant particulier, il faut mesurer, à l’aide d’outils d’évaluation, les avantages et les risques du traitement par AVK. Il est possible d’agir sur certains facteurs de risque pour réduire le risque hémorragique. 

   Chez un individu de plus de 80 ans en FA, il faut avoir de bonnes raisons pour renoncer aux AVK.



 

Références

1. Stuck AE et al. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993 ; 342 : 1032-36.
2. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991 ; 22 : 983-8.
3. Go AS et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001 ; 285 : 2370-5.
4. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994 ; 154 : 1449-57.
5. Lakshminarayan K et al. Atrial fibrillation and stroke in the general Medicare population: a 10-year perspective (1992 to 2002). Stroke 2006 ; 37 : 1969-74.
6. van Walraven C, Hart RG, Wells GA et al. A clinical prediction rule to identify patients with atrial fibrillation and a low risk for stroke while taking aspirin. Arch Intern Med 2003 ; 163 : 936-43.
7. Gage BF et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001 ; 285 : 2864-70.
8. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation). Circulation 2006 ; 114 : e257-e354.
9. Hylek EM et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003 ; 349 : 1019-26.
10. Fang MC et al. Advanced age, anticoagulation intensity, and risk for intracranial hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation. Ann Intern Med 2004 ; 141 : 745-52.
11. Hart R et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999 ; 131 : 492-501.
12. Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study. Lancet 1994 ; 343 : 687-91.
13. Palareti G et al. Risks factors for highly unstable response to oral anticoagulation: a case-control study. Br J Haematol 2005 ; 129 : 72-8.
14. Fang MC et al. Age and the risk of warfarin associated hemorrhage: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. J Am Geriatr Soc 2006 ; 54 : 1231-6.
15. Levine MN et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 ; 126(3 Suppl) : 287S-310S.
16. Oden A, Fahlen M, Hart RG. Optimal INR for prevention of stroke and death in atrial fibrillation: a critical aprraisal. Thromb Res 2006 ; 117 : 493-9.
17. Beyth R, Quinn L, Landefeld C. Prospective evaluation of an index for predicting the risk of major bleeding in outpatients treated with warfarin. Am J Med 1998 ; 105 : 91-9.
18. Kuijer P et al. Prediction of the risk of bleeding during anticoagulant treatment for venous thromboembolism. Arch Intern Med 1999 ; 159 : 457-60.
19. Deplanque D et al. Stroke and atrial fibrillation: is stroke prevention treatment appropriate beforehand ? SAFE I Study Investigators. Heart 1999 ; 82 : 563-9.
20. Bungard TJ et al. Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin ? Arch Intern Med 2000 ; 160 : 41-6.
21. Monette J et al. Physician attitudes concerning warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation: results of a survey of long-term care practitioners. J Am Geriatr Soc 1997 ; 45 : 1060-5.
22. Choudhry NK et al. Impact of adverse events on prescribing warfarin in patients with atrial fibrillation: matched pair analysis. BMJ 2006 ; 332 : 141-5.
23. Bond AJ et al. The risk of hemorrhagic complications in hospital in-patients who fall while receiving antithrombotic therapy. Thrombosis Journal 2005 ; 3 : 1-4.
24. Gage BF et al. Incidence of intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation who are prone to fall. Am J Med 2005 ; 118 : 612-7.
25. Kagansky N et al. Safety of anticoagulation therapy in well-informed older patients. Arch Intern Med 2004 ; 164 : 2044-50.
26. Siguret V et al. Initiation of warfarin therapy in elderly medical inpatients: a safe and accurate regimen. Am J Med 2005 ; 118 : 137-42.

Copyright © Len medical, Gerontolohgie pratique, mai 2008

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