Le choix de la technique d’intervention pour RGO n’est pas éclairé par les résultats de la manométrie

Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est couramment traité, sous cœlioscopie, par fundoplicature, soit totale (360°), à la manière de Nissen (N), soit par une hémi-valve postérieure (270°), comme l’a préconisé Toupet (T). Le choix d’une technique qui assure la disparition des symptômes du RGO tout en minimisant les effets secondaires (dysphagie, impossibilité d’éructer) reste encore discuté.

Dans cette étude, 127 sujets adultes souffrant de RGO confirmé par pH-métrie, traités  préalablement par les inhibiteurs de la pompe à protons, et dont les troubles moteurs œsophagiens ont été évalués par la manométrie (52 avaient des troubles de la motilité œsophagienne) ont fait l’objet d’un tirage au sort pour une des deux techniques d’intervention : soit 64 dans le groupe N et 63 dans le groupe T.

Dans le groupe N, la valve (3 cm) a été fixée sur elle-même, au pilier droit du diaphragme, et à la face antérieure de l’œsophage ; dans le groupe T, la valve a été fixée aux 2 piliers et à l’œsophage ; dans les deux cas, une bougie de calibration a empêché la compression de l’œsophage, on a sectionné les vaisseaux courts et suturé entre eux les piliers pour éviter toute migration thoracique de la plicature.

Tous les opérés ont été soumis à un questionnaire 6 semaines, 6 et 12 mois après l’intervention, ainsi que, pour ceux qui y consentaient, à une manométrie à 6 mois. Seuls, 117 opérés ont été revus à 1 an.

Les 2 groupes étaient comparables, mais il y avait plus de dysphagies (modérées) préopératoires dans le groupe N (14 vs 5) ; par ailleurs les troubles moteurs de l’œsophage ont été observés chez des sujets plus âgés et se sont accompagnés de régurgitations plus sévères et d’une plus basse pression du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO).

La mortalité a été nulle et on n’a constaté qu’une complication majeure (perforation de la valve).
L’amélioration des symptômes a été nette et similaire dans les 2 groupes mais avec davantage de dysphagies et de douleurs thoraciques lors de l’alimentation après N (26 cas) qu’après T (12 cas), indépendamment des troubles moteurs initiaux. Si l’amélioration de la pH-métrie a été nette chez presque tous les malades contrôlés (58 sur 66), elle l’a été davantage après N ; quant aux  résultats manométriques, ils ont été parfaitement comparables après les deux techniques, seule la pression de repos du SIO demeurant plus élevée quand existaient des troubles moteurs.

Les deux techniques ont donc des résultats voisins et la manométrie préopératoire ne permet pas d’en sélectionner une.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Booth MI et coll. : Randomized clinical trial of laparoscopic total (Nissen) versus posterior partial (Toupet) fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease based on preoperative oesophageal manometry. Brit J Surg., 2008;95:57-63.

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