Abcès autour d’une prothèse mammaire après… une scarlatine

Les infections sont la hantise des chirurgiens plasticiens et compliquent, de fait, 2 % des implantations de prothèses mammaires, le plus souvent dans les suites immédiates, et alors attribuées à des « malfaçons » chirurgicales ou à un terrain débilité. A contrario, les infections tardives résultent d’une bactériémie ou d’une agression chirurgicale sur un autre site corporel.

Une malade de 32 ans a subi une mastectomie droite avec reconstruction immédiate pour une maladie de Paget du sein avec cancer canalaire in situ associé de haut grade. La reconstruction a fait appel à un extenseur cutané et la prothèse a été placée sous le grand pectoral. La région a été drainée par drains aspiratifs et une couverture antibiotique à base de céphalosporines puis de quinolones a été mise en route.

Les suites ont été simples pendant 2 mois, jusqu’à l’apparition d’une angine avec fièvre et éruption cutanée cervicale et thoracique. Un prélèvement de gorge a ramené un streptocoque du groupe A et le diagnostic de scarlatine a été posé. En raison d’une allergie à la pénicilline, la malade a été traitée par un glycopeptide, la teicoplanine. Cet antibiotique a été efficace sur l’énanthème, l’exanthème et la fièvre. Cependant, quelques jours plus tard, la patiente s’est plainte de douleurs et d’un œdème du sein droit, qui était rouge et volumineux. L’échographie a montré un épanchement péri-prothétique. Un drainage écho-guidé de cette collection a ramené un liquide louche dont la culture a mis en évidence des streptocoques du groupe A,  génétiquement identiques à ceux prélevés dans la gorge. Cette constatation a justifié la poursuite pendant 15 jours supplémentaires de la teicoplanine, qui a entraîné une disparition de tous les signes. Il a cependant fallu enlever l’extenseur cutané et implanter une prothèse en silicone, geste suivi après quelques mois par le tatouage de l’aréole et de la reconstruction du mamelon. Avec un recul de 5 ans, on peut confirmer qu’il n’y a eu aucun autre incident.

Il s’agit donc d’une infection péri-prothétique à Streptococcus pyogenes (groupe A), germe susceptible de migrer dans le sang pour aller infecter des sites lointains (articulations, endocarde, etc.). Mais c’est, semble-t-il, la première fois qu’il va se nicher sur une telle cible.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Persichetti P et coll. : Periprothetic breast abscess caused by Streptococcus pyogenes after scarlet fever. Ann Plastic Surg 2008 ; 60 (1) : 21-3.

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