L’hyperglycémie, plutôt que la variabilité glycémique à jeun, facteur de risque de rétinopathie chez le diabétique de type 2

Si l’hyperglycémie chronique est un facteur de risque établi de complications à long terme et de mortalité des diabétiques de type 2, la variabilité de la glycémie est l’objet ces dernières années d’une attention particulière ; certaines études ayant suggéré que cette variabilité pourrait, chez les patients atteints de diabète de type 2, indépendamment de l’ampleur de l’hyperglycémie, être un facteur de risque additionnel de mortalité de cause cardiovasculaire.  D’autres travaux, à l’opposé, ne semblent pas, chez les diabétiques de type 1, insulinodépendants, trouver de lien significatif entre variabilité glycémique au cours d’une même journée, et d’un jour à l’autre, sur la microangiopathie diabétique, tandis que les résultats d’un nombre croissant d’études font de la variabilité de la glycémie post-prandiale un marqueur des complications macroangiopathiques du diabète. Dans ce contexte, et les données intéressant l’impact de la variabilité de la glycémie à jeun sur la microangiopathie chez les diabétiques de type 2 étant peu nombreuses, des équipes de Vérone ont évalué la relation entre variabilité glycémique à jeun et survenue ou progression de la rétinopathie.

Ils ont mis en œuvre une étude prospective qui a porté sur une cohorte initiale de 1 019 diabétiques de type 2, 554 hommes et 465 femmes, âgés de 69 ± 11 ans en moyenne, suivis en consultation externe et recrutés entre 1996 et 1999. Ces patients avaient eu au moins 3 dosages de la glycémie plasmatique (en moyenne 14,4 dosages de la glycémie ; extrêmes : de 3 à 35 dosages) et une angiographie rétinienne lors de l’entrée dans l’étude.

Parmi les 1 019 patients enrôlés, 746 (73,6 % de la cohorte initiale) ont eu un deuxième examen ophtalmologique entre 2000 et 2004. L’intervalle entre 2 examens ophtalmologiques était en moyenne de 1,6 ± 1 ans (extrêmes : 0,4-4 ans). Sur les 746 patients soumis à évaluation, 224 (30 %) avaient une  rétinopathie à l’entrée dans l’étude (rétinopathie non proliférative chez 204 patients, pré-proliférative chez 9 et proliférative chez 9) ; 522 n’avaient pas de rétinopathie. En comparaison de ces derniers, les patients ayant une rétinopathie avaient une ancienneté plus grande du diabète (21, 6 ± 6,7 ans versus 18,1 ± 8,9 ans) et un contrôle glycémique moins bon (taux moyens d’hémoglobine glyquée, HbA1c, de 8,2 ± 1,5 % vs 7,3 ± 1,4 % ; moyenne glycémique à jeun de 10,9 ± 2,8 vs 9,6 ± 2,3 mmol/l ; indice calculé de variation de la glycémie à jeun de 22,4 ± 10,6 vs 17,6 ± 11,3 %), recevaient 2 fois plus souvent une insulinothérapie, et étaient plus fréquemment hypertendus. Cependant, ils ne différaient pas significativement en ce qui concerne l’âge (65,5 ± 10,9 vs 67,5 ± 10,2 ans), l’indice de masse corporelle (27 ± 3,9 vs 27,2 ± 4,1) et les lipides plasmatiques.

Au cours du suivi entre 2000 et 2004, les taux moyens d’HbA1c étaient de 7,59 ± 1,35 %.
Parmi les 746 diabétiques de type 2, 64 % recevaient un traitement antihypertenseur par  inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, 37 % un traitement hypolipémiant et 40 % un traitement antiagrégant plaquettaire.

Au 2e examen ophtalmologique, 124 patients avaient une rétinopathie. Dans 79 cas, la rétinopathie était nouvellement apparue, et dans 45 cas, il s’agissait d’une aggravation de la rétinopathie préexistante. L’analyse montre une association significative entre survenue ou progression de la rétinopathie et taux d’HbA1c, avec un odds ratio [OR] de 1,82 (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 1,40 à 2,38) et une association entre rétinopathie et moyenne glycémique à jeun (OR=1,88 ; IC95 de 1,47 à 2,41). En outre, elle associe inversement, taux de HDL-cholestérol et survenue ou aggravation d’une rétinopathie.
En revanche, il n’est pas mis en évidence d’association entre l’indice de variabilité de la glycémie à jeun à l’apparition ou à l’aggravation de la rétinopathie.
 
Cette étude italienne, prospective, menée auprès de 746 diabétiques de type 2, âgés en moyenne de plus de 65 ans, suggère que c’est l’ampleur de l’hyperglycémie, évaluée par les taux d’HbA1c et la moyenne des glycémies à jeun, mais non la variabilité glycémique à jeun, qui serait prédictive du risque d’apparition ou d’aggravation de la rétinopathie.

Dr Claudine Goldgewicht

Référence
Zoppini G et coll. : Is fasting glucose variability a risk factor for retinopathy in people with type 2 diabetes ? Nutr Metab Cardiovasc Dis. Publication en ligne le 20 juin 2008.

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