Technique pour réduire de moitié le temps d’ischémie rénale au cours de la néphrectomie partielle sous cœlioscopie

Les cancers du rein (KR) sont de plus en plus souvent découverts par hasard sur un scanner, avec une taille alors inférieure à 4 cm, ce qui rend la néphrectomie partielle applicable dans de bonnes conditions de sécurité. Dans ce cadre,  la néphrectomie partielle sous cœlioscopie (NPC) a démontré ses avantages en termes de cicatrices, douleurs et coûts. Toutefois le temps moyen d’ischémie rénale chaude (TIRC) y est de 30 mn vs 20 mn au cours de la néphrectomie partielle à ciel ouvert. Pour pallier cet inconvénient, une équipe de Cleveland propose une technique de déclampage précoce des vaisseaux rénaux  qui permet de réduire de 15 mn cette durée moyenne.

L’idée est, au lieu de réaliser la réparation rénale entièrement « à sec », de n’exécuter que le temps initial sous clampage pédiculaire et de terminer sur un rein revascularisé, en réalisant l’excision aux ciseaux « froids » sans utiliser d’énergie thermique. Ainsi, les vaisseaux rénaux au niveau du hile sont-ils déclampés dès qu’on a effectué la réparation vasculaire et avant d’aborder la réparation urothéliale et parenchymateuse, en se réservant d’utiliser des clips radio-transparents pour assurer l’hémostase si besoin et en s’aidant de perfusion de mannitol et diurétiques de l’anse.

Les auteurs présentent leurs résultats à propos de cent NPC toutes réalisées par voie transpéritonéale mais dont les 50 premières ont été pratiquées sous clampage complet (groupe GCC) et les 50 suivantes sous déclampage précoce (groupe GDP).

Les 2 groupes de patients étaient comparables en terme de taille et siège des KR, indice de masse corporelle, perte de sang peropératoire et durée d’intervention. La grande différence a été le TIRC, de 31 mn dans le GCC et de 14 mn dans le GDP. Il a été inférieur à 20 mn chez 47 (94 %) malades du GDP, vs  seulement chez 4 (8 %) dans le GCC.

Les suites opératoires ont été comparables dans les 2 groupes, avec 11 complications dans le GCC et 8 dans le GDP, une réintervention s’imposant chez 8 opérés du GCC et 3 du GDP.

En ce qui concerne la fonction rénale, à volume excisé égal, elle a été moins altérée dans le GDP si l’on en juge d’après le taux de filtration glomérulaire. Toutes les berges de résection se sont avérées saines, d ans les 2 groupes.

La réduction de la durée d’ischémie offerte par cette technique, qui devient comparable à celle des néphrectomies partielles à ciel ouvert est très prometteuse et semble plutôt réduire les complications sans obérer l’avenir fonctionnel ni carcinologique.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Nguyen MM et Gill IS : Halving ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy. J Urol., 2008 ;179 : 627-32.

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