Pour réduire la mortalité des patients HIV traités pour tuberculose : du cotrimoxazole partout en Afrique !

La tuberculose et le VIH sont les causes de morbi-mortalité les plus répandues en Afrique sub-saharienne. La Zambie possède le taux de tuberculose déclarée le plus élevé au monde (700 cas/100 000 habitants), avec une forte proportion (70 %) de co-infections avec le VIH. Malgré la disponibilité de traitements antituberculeux efficaces, la mortalité chez ces patients reste élevée. En 1999, une étude randomisée chez les patients VIH+ et atteints de tuberculose pulmonaire en Côte d’Ivoire a montré que la prophylaxie par cotrimoxazole (CO) réduisait significativement la morbidité et la mortalité. Une autre étude chez des patients VIH+ symptomatiques a montré que le CO réduisait significativement la mortalité. Ces données étaient à l’origine des recommandations provisoires de l’OMS et de l’ONUSIDA, en 2000, en faveur du traitement systématique prophylactique par le CO chez les enfants et les adultes VIH+ symptomatiques. Cependant, des doutes sur l’efficacité de ces recommandations dans toutes les zones d’Afrique ont été émis en particulier car le niveau de résistance des différents pathogènes différe selon les pays. De plus, un essai conduit au Sénégal, arrêté pour manque d’efficacité, corroborait ces doutes.

En Zambie, où aucun programme de traitement prophylactique par CO chez les patients VIH+ n’était en cours, un essai randomisé contre placebo et en double insu a été réalisé afin d’évaluer l’efficacité de la prophylaxie par CO dans la réduction de la mortalité des patients adultes VIH+ en cours de traitement pour une tuberculose pulmonaire.

Deux groupes de patients VIH+ naïfs de tout traitement antirétroviral (ARV) ont alors été constitués. Au total, 1 003 patients ont été inclus. D’une part, 835 sujets (416 CO, 419 placebo) ont reçu un traitement antituberculeux, dont 762 (376 CO, 386 placebo) nouvellement diagnostiqués et jamais traités, et 73 (40 CO, 33 placebo) en rechute qui recevaient un nouveau schéma thérapeutique. Ont été inclus d’autre part, 168 sujets (84 CO, 84 placebo) cliniquement sains ne recevant pas de traitement antituberculeux mais ayant déjà été traités dans le passé.

Parmi les 835 patients recevant un traitement antituberculeux, les données de suivi étaient disponibles pour 757, avec un total de 1012,6 personnes-années de suivi. Au total, 310 patients (147 CO, 163 placebo) sont décédés, avec des taux de mortalité de 27,3 et 34,4 par 100 personnes-années dans les bras CO et placebo, respectivement. D’après une analyse en régression logistique, le risque relatif (RR) de décès (CO/placebo) était de 0,79 (intervalle de confiance à 95% [IC95] de 0,63 à 0,99).

L’effet de la CO s’est estompé avec le temps, probablement du fait de la baisse de l’observance. Dans une analyse per protocole basée sur les patients ayant eu une observance d’au moins 90 % durant l’étude, le RR est alors de 0,65 (IC95 de 0,45 à 0,93). Enfin, la tolérance globale du CO dans cette étude a été bonne.

Cette étude a donc montré que la prophylaxie par cotrimoxazole réduisait la mortalité des patients VIH+ porteurs d’une tuberculose pulmonaire en Zambie, une zone où la résistance bactérienne est élevée. Ces résultats confirment donc les recommandations OMS/ONUSIDA émises en 2000 dans ce domaine.

Dr Georges Dubois

Référence
Nunn AJ et coll. : Role of co-trimoxazole prophylaxis in reducing mortality in HIV infected adults being treated for tuberculosis: randomised clinical trial. BMJ 2008 ; 337. Publication le 10 juillet 2008.

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