Le cancer gastrique reste la seconde cause de décès à l’échelon
mondial, ceci par rapport aux autres cancers, alors que son
incidence tend à décroître. Environ 60 % des nouveaux cas
surviennent en Asie du Sud-Est. Le Japon est particulièrement
touché avec 100 000 cas par an. La résection chirurgicale de la
tumeur gastrique est indubitablement la meilleure solution, d’un
point de vue thérapeutique.
La gastrectomie radicale est l’intervention de base, en général
couplée à une ablation étendue (D2) des ganglions lymphatiques
régionaux, notamment au Japon. Dans d’autres pays, par exemple
européens, la dissection de ces ganglions est moins étendue (D1),
voire non pratiquée (D0). Et il semble que l’intervention plus
limitée (D1) fasse aussi bien que la précédente (D2), encore qu’il
n’y ait aucune certitude dans ce domaine, de sorte qu’il n’existe
pas de consensus international à l’heure actuelle. Aux Etats-Unis,
comme en Asie du Sud-Est, deux stratégies thérapeutiques
s’affrontent :
1) gastrectomie radicale avec dissection lymphatique D2, sans
radiothérapie ni chimiothérapie adjuvantes ;
2) gastrectomie radicale avec dissection lymphatique D0 ou D1,
complétée par une radiothérapie et une chimiothérapie
post-opératoires.
Les tumeurs gastriques évoluées qui envahissent les structures
anatomiques adjacentes ont une nette tendance à métastaser vers les
ganglions lymphatiques para-aortiques (10 à 30 % des cas). La
dissection de ces derniers, en plus des stratégies précédentes,
peut-elle influer sur le pronostic vital ? Il semble que non, si
l’on se réfère aux résultats d’une étude multicentrique et
randomisée, réalisée au Japon, dans laquelle ont été inclus 523
patients atteints d’un cancer gastrique évolué, néanmoins
chirurgicalement curable (T2b, T3 ou T4).
Dans tous les cas, une gastrectomie totale a été pratiquée et
complétée par deux stratégies différentes, dissection lymphatique
régionale étendue type D2 isolée (n=263, groupe 1) ou complétée par
une dissection des ganglions lymphatiques para-aortiques (n=260,
groupe 2). Aucun traitement adjuvant n’a été autorisé par la suite,
tout au moins jusqu’à une éventuelle récidive de la tumeur
gastrique. La fréquence des complications liées à l’intervention
s’est avérée un peu plus élevée dans le groupe 2, soit 28,1 %
versus 20,9 % dans le groupe 1, sans que le seuil de
signification statistique soit atteint (p=0,07).
Les taux de survie globale à 5 ans ont été respectivement de
69,2 % dans le groupe 1, versus 70,3 % dans le groupe 2 (NS). La
survie sans récidive s’est avérée identique dans les 2 groupes.
La dissection des ganglions para-aortiques, en cas de cancer
gastrique évolué, semble ainsi n’avoir aucune incidence sur le
pronostic vital à long terme.
Dr Henri Barrat
Sasako M et coll. : D2 Lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. New England J Med 2008 ; 359 : 453-462.
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