Cancer gastrique chirurgicalement curable : la dissection des ganglions para-aortiques a-t-elle un intérêt pronostique ?

Le cancer gastrique reste la seconde cause de décès à l’échelon mondial, ceci par rapport aux autres cancers, alors que son incidence tend à décroître. Environ 60 % des nouveaux cas surviennent en Asie du Sud-Est. Le Japon est particulièrement touché avec 100 000 cas par an. La résection chirurgicale de la tumeur gastrique est indubitablement la meilleure solution, d’un point de vue thérapeutique.

La gastrectomie radicale est l’intervention de base, en général couplée à une ablation étendue (D2) des ganglions lymphatiques régionaux, notamment au Japon. Dans d’autres pays, par exemple européens, la dissection de ces ganglions est moins étendue (D1), voire non pratiquée (D0). Et il semble que l’intervention plus limitée (D1) fasse aussi bien que la précédente (D2), encore qu’il n’y ait aucune certitude dans ce domaine, de sorte qu’il n’existe pas de consensus international à l’heure actuelle. Aux Etats-Unis, comme en Asie du Sud-Est, deux stratégies thérapeutiques s’affrontent :

1) gastrectomie radicale avec dissection lymphatique D2, sans radiothérapie ni chimiothérapie adjuvantes ;
2) gastrectomie radicale avec dissection lymphatique D0 ou D1, complétée par une radiothérapie et une chimiothérapie post-opératoires.

Les tumeurs gastriques évoluées qui envahissent les structures anatomiques adjacentes ont une nette tendance à métastaser vers les ganglions lymphatiques para-aortiques (10 à 30 % des cas). La dissection de ces derniers, en plus des stratégies précédentes, peut-elle influer sur le pronostic vital ? Il semble que non, si l’on se réfère aux résultats d’une étude multicentrique et randomisée, réalisée au Japon, dans laquelle ont été inclus 523 patients atteints d’un cancer gastrique évolué, néanmoins chirurgicalement curable (T2b, T3 ou T4).

Dans tous les cas, une gastrectomie totale a été pratiquée et complétée par deux stratégies différentes, dissection lymphatique régionale étendue type D2 isolée (n=263, groupe 1) ou complétée par une dissection des ganglions lymphatiques para-aortiques (n=260, groupe 2). Aucun traitement adjuvant n’a été autorisé par la suite, tout au moins jusqu’à une éventuelle récidive de la tumeur gastrique. La fréquence des complications liées à l’intervention s’est avérée un peu plus élevée dans le groupe 2, soit 28,1 % versus 20,9 % dans le groupe 1,  sans que le seuil de signification statistique soit atteint (p=0,07).

Les taux de survie globale à 5 ans ont été respectivement de 69,2 % dans le groupe 1, versus 70,3 % dans le groupe 2 (NS). La survie sans récidive s’est avérée identique dans les 2 groupes.

La dissection des ganglions para-aortiques, en cas de cancer gastrique évolué, semble ainsi n’avoir aucune incidence sur le pronostic vital à long terme.

Dr Henri Barrat

Référence
Sasako M et coll. : D2 Lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. New England J Med 2008 ; 359 : 453-462.

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