Quelle forme d’héparine pour prévenir les thromboses veineuses chez le malade cancéreux ?

La prophylaxie des thromboses veineuses profondes (TVP) péri-opératoires repose sur l’héparine à petites doses. Son administration peut se faire sous forme non fractionnée (HNF) ou encore avec les héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Le rapport bénéfice/risque de ces deux stratégies prophylactiques doit être connu, certes dans tous les contextes cliniques, mais tout particulièrement chez les malades atteints d’un cancer. Cette information est à l’évidence capitale pour optimiser le traitement. Peu d’études ont abordé ce problème qui est du domaine de la pratique médicale ou chirurgicale courante. Une revue des données de la littérature internationale répond partiellement aux questions que se pose légitimement le clinicien. La recherche a été large : 1) consultation des bases de données, telles MEDLINE, EMBASE, ISI  et CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials); 2) recherche manuelle des résumés de diverses conférences sur le sujet ; 3) références précises des essais inclus dans l’analyse ; 4) utilisation de PubMed , rubrique "Related Articles". Ont été prises en compte les données concernant la mortalité, les TVP, les embolies pulmonaires, les complications hémorragiques, sans oublier la thrombopénie induite par l’héparine. Sur un total de 3 986 citations identifiées, seuls 11 essais randomisés ont été retenus pour la méta-analyse, leur point commun étant l’utilisation prophylactique préopératoire de l’héparine, quelle que soit sa forme. La qualité méthodologique globale de ces études a été jugée modérée.

La méta-analyse n’a révélé aucune différence entre HNF et HBPM, pour ce qui est des effets sur la mortalité, le risque relatif (RR) correspondant étant de 0,80 (HBPM versus HNF, NS). Il en a été de même pour les TVP cliniquement suspectées, avec un RR de 0,73 (HBPM/HNF, NS). Une analyse post hoc a inclus toutes les études qui ont recherché une TVP, quelle que soit la stratégie diagnostique utilisée. De cette analyse, il ressort que les HBPM exposeraient moins à la TVP, avec un RR de 0,72. Aucun effet significatif sur la fréquence de l’embolie pulmonaire n’a été décelé (RR, 0,60, NS). La fréquence des complications hémorragiques a été comparable dans les deux groupes, qu’elles soient mineures (RR, 0,88, NS) ou majeures (RR,0,95, NS).

Cette méta-analyse n’est guère concluante. Chez les malades atteints d’un cancer, les HBPM et l’HNF, utilisées dans la période péri-opératoire pour prévenir les complications thrombo-emboliques, aboutissent à des résultats similaires en termes d’efficacité et d’acceptabilité. Les données actuelles, fort peu nombreuses ne permettent pas d’évaluer le rapport bénéfice/risque des deux formes d’héparine. Il faudra d’autres essais randomisés pour conclure dans ce contexte clinique.

Dr Philippe Tellier

Référence
Elie A et coll. : Low-Molecular-Weight Heparin vs Unfractionated Heparin for Perioperative Thromboprophylaxis in Patients With Cancer. A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med. 2008;168:1261-1269.

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