Bivalirudine versus héparine non fractionnée lors de l’angioplastie coronaire percutanée : match nul ?

L’angioplastie coronaire percutanée (ACP) est couramment utilisée dans le traitement de la maladie coronaire. Le risque de thrombose est réel, de sorte que diverses stratégies thérapeutiques reposant sur les antithrombotiques sont utilisées dans la pratique courante. Elles exposent à un risque hémorragique plus ou moins élevé, en fonction du médicament. L’aspirine, le clopidogrel et l’héparine sont actuellement préconisés dans les protocoles thérapeutiques actuels. Ainsi, le clopidogrel est couramment prescrit à des doses de 300 à 600 mg avant l’ACP, ce médicament semblant être bénéfique.

La bivalirudine est un inhibiteur direct de la thrombine relativement récent qui a fait l’objet d’une évaluation approfondie dans l’indication précédente. Dans la plupart des études, la bivalirudine a été comparée à une association combinant héparine et antagonistes de la glycoprotéine plaquettaire IIb/IIIa, et dans une seule étude, à l’héparine non fractionnée (HNF). Ce médicament, dans cette étude unique, diminue certes la fréquence des complications hémorragiques, par rapport à l’HNF, mais ses résultats ne sauraient s’appliquer à la pratique courante, compte tenu des particularités en termes de schémas thérapeutiques, notamment des doses élevées d’héparine et de l’absence d’administration préliminaire de clopidogrel.  De plus, aucun stent n’a été implanté chez les patients inclus qui n’ont bénéficié que d’une angioplastie isolée par ballonnet.

Une étude randomisée, menée à double insu, de grande envergure, plus conforme aux réalités de la cardiologie interventionnelle s’inscrit fort à propos dans le débat actuel. Elle a inclus 4 570 patients atteints d’un angor d’effort stable ou instable qui ont tous bénéficié d’une ACP avec implantation concomitante d’un stent, après un pré-traitement par le clopidogrel, à la dose de 600 mg au moins 2 heures avant la réalisation de la procédure. Deux groupes ont été constitués par tirage au sort, les traitements comparés étant respectivement la bivalirudine (n=2 289) et l’HNF (n=2 281).

Les critères de jugement principaux regroupés sous la forme d’un index composite (IC1) ont été les suivants : décès, infarctus du myocarde (IDM), revascularisation myocardique en urgence du fait d’une ischémie aiguë survenue dans les 30 jours après la randomisation, ou encore, pour ne rien oublier, hémorragie majeure pendant l’hospitalisation initiale. Les critères secondaires ont été aussi regroupés dans un index (IC2) : décès, IDM ou encore revascularisation myocardique.

La fréquence de l’IC1 a été de 8,3 % (n=190) dans le groupe bivalirudine et de 8,7 % (n=199) dans le groupe HNF (risque relatif, RR, 0,94). La fréquence de L’IC2 a été respectivement de 5,9 %  (n=134) et 5,0 % (n=115) dans les deux groupes précédents (RR, 1,16, p=0,23). La fréquence des hémorragies majeures, pour sa part, a été respectivement de 3,1 % (n=70) et de 4,6 % (RR, 0,66 ; p=0,008).

La bivalirudine n’est pas plus efficace que l’héparine non fractionnée dans la prévention des évènements cardiovasculaires, lors de l’ACP réalisée à l’occasion d’un angor stable ou instable. Cette information est crédible, car elle émane d’une étude randomisée, menée à double insu, au sein d’une vaste cohorte. Le seul bénéfice de ce médicament anticoagulant résiderait dans la diminution significative de la fréquence des hémorragies majeures, observées dans les suites de l’ACP.

Dr Peter Stratford

Référence
Kastrati A et coll. Bivalirudin versus Unfractionated Heparin during PercutaneousCoronary Intervention. New Engl J 2008; 359: 688-696.

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