Hémopathies à chromosome Philadelphie : le traitement par inhibiteurs de tyrosine kinase de seconde génération influe-t-il sur le résultat de l’allogreffe de CSH ?

L’efficacité remarquable de l’imatinib dans la leucémie myéloïde chronique (LMC) a fait reculer de manière spectaculaire les indications d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) dans la phase chronique de la maladie. Chez les patients en échec de l’imatinib, les inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) de seconde génération (2G) sont généralement proposés en 2ème ligne en l’absence de mutation T315I. En cas de réponse insuffisante à ces nouveaux ITK, l’allogreffe conserve toute sa place lorsque réalisable. En cas de réponse favorable, il est difficile de prédire la survie à long terme des patients en phase chronique et la toxicité à long terme des ITK2G reste inconnue faute de recul suffisant ; les indications d’allogreffe sont donc discutées au cas par cas. En phase avancée de la LMC et dans les LAL Ph1, l’allogreffe n’est pas mise en question quand elle est possible étant donnée la courte durée des réponses aux ITK.

Des auteurs israéliens allemands et français ont conduit une petite étude rétrospective multicentrique à la recherche d’un impact des ITK2G sur l’allogreffe de CSH ultérieure. Ce travail n’a pas été fait sous l’égide de l’EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation) et quant à la France, ce n’est pas la SFGM-TC (Société Française de Greffe de Moelle et de Transplantation Cellulaire) qui est représentée. L’étude rassemble 21 patients d’âge médian de 45 ans (16-69) en échec de l’imatinib et atteints de LMC an phase chronique (n=16), accélérée (n=1) ou blastique (n=2) ou de LAL Ph1 (n=2). Avant l’allogreffe, 13 malades ont été traités par dasatinib et 8 par nilotinib, dans 2 cas associé à une polychimiothérapie. Il est difficile de comprendre exactement le statut hématologique des patients lors de la greffe, mais il apparaît que certains ont été allogreffés en échec des ITK2 (4 en phase blastique). Les allogreffes (conditionnement myéloablatif dans 14 cas et atténué dans 7 cas, conditionnements classiques) ont été réalisées à partir de donneurs apparentés (n=7), non apparentés (n=13) ou haplo-identiques (n=1). Deux patients ont reçu une seconde allogreffe pour non prise et rejet tardif et chez les autres, la reconstitution hématopoïétique s’est déroulée sans particularités. La toxicité liée à la greffe s’est avérée sans surprise.

Juger de l’efficacité exigerait davantage de recul, celui-ci n’étant ici en médiane que de 14 mois mais on notera 6 décès (rechute n=5) et 15 patients en vie dont certains en rechute. Les taux de survie globale et de survie sans progression à 2 ans sont estimés à 64 et 46 %, respectivement avec des intervalles de confiance à 95 % importants. Lorsque les facteurs impactant potentiellement l’allogreffe sont statistiquement « moulinés », seule la phase de l’hémopathie à la greffe ressort comme facteur prédictif du devenir. Il faut donc amener les patients à l’allogreffe en meilleure réponse possible, ce que l’on savait déjà. Les ITK2G ne semblent pas affecter le cours de la greffe en termes de toxicité, mais en fait cette étude n’est pas assez puissante pour poser une telle question. L’on peut juste conclure qu’il serait plus judicieux de gommer l’effet phase en ne considérant que des patients en phase chronique par exemple, en étudiant la dose reçue d’ITK2G, la durée de ce type de traitement avant greffe et les événements indésirables liés aux ITK2G avant greffe. Mais cela demande une étude multicentrique nettement plus vaste et nettement plus « coopérative » étant donné le faible nombre d’allogreffes réalisées dans ces hémopathies à ce jour.

Dr Delphine Rea

Référence
Shimoni A et coll. : Prior treatment with the tyrosine kinase inhibitors dasatinib and nilotinib allows stem cell transplantation (SCT) in a less advanced disease phase and does not increase SCT toxicity in patients with chronic myelogenous leukemia and Philadelphia positive acute lymphoblastic leukemia. Leukemia publication avancée en ligne le 3 juillet 2008.

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