Certains carcinomes canalaires in situ du sein justifient une recherche du ganglion sentinelle

Le cancer canalaire in situ (CCIS) représente environ 20 % des cancers du sein. Son traitement fait appel à la chirurgie, radicale ou conservatrice, et, dans ce dernier cas une radiothérapie adjuvante peut être préconisée. Sa mortalité ne dépasse alors pas 2 %. La présence de ganglions axillaires envahis (N+) modifie cependant pronostic et traitement. Toutefois, « par définition », le CCIS n’ayant pas le potentiel de disséminer par voie lymphatique, on a rapidement renoncé au curage axillaire devant un CCIS « pur ».

Cependant, l’avènement de la technique du ganglion sentinelle (GS), peu invalidante,  a remis les dogmes en question, notamment dans les cas réputés à haut risque de composante infiltrante (masse palpable, grade élevé de Scarff et Bloom, image mammographique) ; certains recommandent ainsi la pratique du GS, arguant de la relative fréquence de découverte de ganglions envahis ; d’autres, au contraire la jugent inutile du fait de sa rareté. Une méta-analyse s’imposait pour éclaircir le débat.

Les auteurs n’en ont retenu que 22 études à la méthodologie irréprochable, précisant le pourcentage de GS N + chez les patientes porteuses de CCIS et différenciant les cas où le diagnostic de CCIS s’est avéré définitif, et ceux où il n’était porté que sur la biopsie préopératoire (avec un risque de 20 % de trouver des zones de cancer infiltrant lors de l’intervention). Ces 22 publications  regroupaient 3 112 femmes. Comme la recherche du GS n’est pas réalisée de principe devant un CCIS, les malades qui en ont bénéficié étaient le plus souvent « à haut risque » de cacher un cancer infiltrant occulte derrière ce diagnostic rassurant.
Dans les 11 études dans lesquelles le CCIS n’était affirmé que sur la biopsie préopératoire, le taux de GS N + variait de 0 à 17 % (avec une moyenne de 7,3 % sur 1668 cas) et finalement une bonne homogénéité entre ces études. Il n’en est pas de même pour les 11 études s’adressant à des femmes chez lesquelles le diagnostic de CCIS a été confirmé par l’examen définitif de la pièce opératoire ;  ici seuls 53 GS ont été retrouvés positifs sur 1 444 femmes (3,7 %). La différence entre les 2 groupes est significative (risque relatif de 2,11).

Il résulte de cette méta-analyse qu’un diagnostic de cancer canalaire in situ lors de la biopsie préopératoire ne doit pas automatiquement écarter la recherche d’un ganglion sentinelle, surtout en présence des facteurs de risque soulignés.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Ansari B et coll. : Meta-analysis of sentinel node biopsy in ductal carcinoma in situ of the breast. Brit J Surg., 2008;95:547-54.

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