Quelle place pour la vasopressine dans le traitement du choc septique ?

Le choc septique reste la cause majeure de décès en réanimation avec une mortalité entre 40 et 60 %. Le remplissage et les catécholamines type noradrénaline, adrénaline, dopamine, et dobutamine font partie intégrante du traitement du choc septique. Les catécholamines permettent de maintenir une pression artérielle efficace et une perfusion tissulaire adéquate. Néanmoins, elles ont de nombreux effets secondaires, notamment baisse du débit cardiaque et de la circulation périphérique, pouvant avoir un impact négatif sur la survie des patients avec un choc septique.

La vasopressine est une hormone peptidique endogène, dotée de puissantes propriétés vasoconstrictrices. Une insuffisance relative en vasopressine est constamment mise en évidence au cours du choc septique.  Le rationnel de l’utilisation de la vasopressine dans le choc septique est un rétablissement précoce d’une  pression artérielle suffisante permettant de diminuer l’utilisation des catécholamines et minimiser ainsi ses effets secondaires. Dans une étude non contrôlée, la vasopressine versus placebo permettait un meilleur contrôle tensionnel, une diminution de l’utilisation des catécholamines et une amélioration de la fonction rénale. Cependant, la vasopressine possède aussi des effets secondaires, diminution du débit sanguin cardiaque, rénal et intestinal qui ne sont pas négligeables.

Jusqu’à présent, la vasopressine n’avait pas été évaluée dans un essai comparatif analysant la mortalité à vingt huit jours qui demeure le point d’analyse principal des études sur le choc septique. La présente étude est une étude randomisée, multicentrique, conduite de 2001 à 2006, comparant l’administration continue de vasopressine à la dose de 0,01-0,03 UI/kg versus noradrénaline à la dose de 5-15 ug/min. L’étude a inclus 778 patients présentant un choc septique selon les critères reconnus, ne répondant pas à 500 ml de remplissage ou d’emblée sous vasopresseurs, et sous faible dose de noradrénaline.

Les deux groupes de patients sont comparables. L’étude de la mortalité à 28 jours n’a pas montré de différence significative entre les patients traités par vasopressine versus noradrénaline, respectivement, 35,4 % vs. 39,3 %, p =0,26, NS. De même la mortalité à 90 jours et la survenue des défaillances d’organe ne sont pas modifiées entre les deux groupes. L’analyse post hoc dans le sous-groupe de patients avec un choc septique sévère ne montre pas non plus de différences entre les deux groupes. L’analyse des complications qu’il y a eu dans le groupe vasopressine révéle moins d’arrêts cardiaques mais davantage de nécroses digitales, 8 vs. 2, p =0,1.

L’analyse méthodologique a montré que la mortalité observée au cours de cette étude a été inférieure à celle prédite, utilisée initialement pour calculer le nombre de patients à inclure dans l’étude. Ce résultat peut être expliqué par l’amélioration globale de la prise en charge du choc septique. De ce fait,  l’étude a pu manquer de puissance statistique pour démontrer un effet significatif en faveur du groupe vasopressine et aurait nécessité l’inclusion d’un plus grand nombre de patients.

Au vu des résultats de cette étude, la place de la vasopressine, drogue prometteuse, dans l’arsenal thérapeutique du choc septique, n’est pas encore définie. D’autres études sont attendues.

Dr Karim Chadda

Références
Russel JA et coll. : Vasopressin versus Norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med., 2008 ; 28 : 877-87

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article