L’isolation des veines pulmonaires, traitement de choix des AC/FA avec insuffisance ventriculaire gauche

Face à un patient en arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA), en insuffisance cardiaque et dont le trouble du rythme s’est révélé rebelle à un traitement pharmacologique, trois attitudes thérapeutiques sont schématiquement possibles :

- le simple contrôle médical de la fréquence cardiaque,
- l’ablation du nœud auriculo-ventriculaire et la mise en place d’une stimulation bi-ventriculaire,
- l’isolation des veines pulmonaires par cathéter pour réduire l’AC/FA.

Le retour à un rythme sinusal ou régulier (dans le cas de l’ablation du nœud auriculo-ventriculaire) présentant des avantages sur le plan hémodynamique, il était intéressant de comparer les deux options thérapeutiques invasives ce qui n’avait jamais été fait dans le cadre d’un essai randomisé.

C’était l’objectif de l’étude PABA-CHF (pour Pulmonary Vein Antrum Isolation versus AV Node Ablation with Bi-Ventricular Pacing for Treatment of Atrial Fibrillation in Patients with Congestive Heart Failure).

81 patients suivis 6 mois

Dans cet essai multicentrique prospectif, 81 patients ayant une AC/FA symptomatique et pharmaco-résistante avec des signes fonctionnels d’insuffisance cardiaque (stade II ou III de la NYHA) et une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) inférieure à 40 % ont été randomisés entre l’isolation des veines pulmonaires par cathéter (groupe Isolation, n=41) et l’ablation du nœud auriculaire avec mise en place d’une stimulation auriculaire et bi-ventriculaire et d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) (groupe Ablation, n=40). Le critère principal de jugement était un indice composite tenant compte à 6 mois des résultats d’un questionnaire évaluant la qualité de vie (Minnesota Living with Heart Failure), de la distance parcourue en marchant 6 minutes et d’une échocardiographie. Les épisodes d’AC/FA de plus de 30 secondes au cours du suivi étaient également comptabilisés grâce à un dispositif de monitoring ambulatoire porté par les patients du 2ème au 6ème mois.  

Une fraction d’éjection supérieure avec l’isolation des veines pulmonaires

Sur le critère principal, les résultats ont été favorables à l’Isolation lorsque l’indice était considéré dans son ensemble et lorsque chacune de ses trois composantes était examinée individuellement. Ainsi, le score de qualité de vie était significativement meilleur (60 avec l’Isolation contre 82 avec l’Ablation ; p<0,001), la FEVG supérieure (35 % contre 28 % ; p <0,001) et la distance parcourue en 6 minutes de marche supérieure (340 contre 297 m ; p <0,001).

Dans le groupe Ablation, la fibrillation auriculaire s’est maintenue chez tous les malades (ce qui était attendu). Dans le groupe Isolation, 88 % des patients recevant un anti-arythmique et 71 % de ceux n’en recevant pas étaient exempts de tout épisode d’AC/FA à 6 mois. L’Isolation a du être répétée chez 8 malades.

Des procédures invasives

En terme d’effets secondaires, bien que les équipes en charge des patients aient été très expérimentées, les complications ont été relativement fréquentes. Dans le groupe Isolation on a dénombré 3 hémorragies au point de ponction fémorale, un épanchement péricardique, un œdème pulmonaire et 2 sténoses asymptomatiques d’une veine pulmonaire. Dans le groupe Ablation on a enregistré, deux déplacements de sondes ventriculaires, deux patients ayant un seuil de stimulation ventriculaire gauche élevé, deux hématomes au niveau du boîtier et un pneumothorax.

L’isolation des veines pulmonaires, lorsqu’elle peut être pratiquée par un opérateur expérimenté, semble donc supérieure à l’ablation du nœud auriculo-ventriculaire même si celle-ci est accompagnée d’une stimulation bi-ventriculaire et de la pose d’un DAI.

Dr Céline Dupin

Référence
Khan M et coll. : Pulmonary-Vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008 ; 359 : 1778-85.

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