TOC : la stimulation sous thalamique est efficace…mais à risque

La prise en charge des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) repose généralement sur l’association d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de thérapie cognitivo- comportementale. Mais malgré un traitement bien conduit de nombreux patients (25 à 40 % selon les séries) souffrent de symptômes persistants qui peuvent avoir des répercussions majeurs sur leur vie affective ou sociale.

De longue date, des tentatives de thérapie chirurgicale ont été proposées pour ces malades. Sans revenir sur les dérives des lobotomies durant les années 40-50, plus récemment différentes équipes ont essayé l’ablation ou la stimulation stéréotaxique de certaines zones cérébrales avec des résultats variables dans le premier cas et encourageants dans le second sur des observations isolées ou lors de petites études ouvertes. Par ailleurs la stimulation sous thalamique de sujets parkinsoniens est apparue comme pouvant réduire la fréquence des comportements répétitifs, de l’anxiété et des TOC chez ces patients. 

C’est pourquoi un groupe multicentrique français a entrepris un essai en double aveugle pour évaluer l’efficacité et la tolérance de la stimulation électrique sous thalamique dans les TOC.

Un protocole en double aveugle croisé

Pour être éligibles les patients devaient souffrir de TOC depuis plus de 5 ans et rebelles à un traitement pharmacologique bien conduit (avec l’essai d’au moins 3 inhibiteurs de la recapture de la sérotonine durant au moins 12 semaines) et à une thérapie cognitivo- comportementale (20 sessions délivrées par au moins deux thérapeutes).

Le protocole comportait après repérage IRM du noyau sous thalamique la mise en place bilatérale des électrodes avec essais de stimulation. Deux mois après l’intervention, chaque électrode était testée séparément avec détermination de la zone optimale de stimulation et du voltage n’entraînant pas d’effets secondaires.  Au troisième mois les patients étaient randomisés en double aveugle entre :

- un groupe assigné à une stimulation durant 3 mois suivi d’une phase de wash out d’un mois et de 3 mois de stimulation factice (groupe on-off), 
- un groupe assigné à une stimulation factice durant 3 mois suivi d’une phase de wash out d’un mois et de 3 mois de stimulation (groupe off-on).

Le critère principal de jugement était l’évolution de la gravité des TOC évaluée par l’échelle Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) où les scores vont de 0 à 40, 40 indiquant l’affection la plus sévère.

Une amélioration significative des symptômes…

Sur les 18 patients pressentis pour être inclus dans l’essai, 17 ont été implantés et 16 ont pu être randomisés, les électrodes et le stimulateur ayant dû être retirés chez un patient ayant présenté une infection. Pour ces 16 malades, la stimulation s’est révélée efficace sur les symptômes puisque le score Y-BOCS a été significativement plus bas après 3 mois de stimulation réelle qu’après 3 mois de stimulation factice (19 +/-8 versus 28 +/-7 ; p=0,01). Il faut noter cependant que durant la phase de pré-randomisation (sans stimulation) les malades se sont légèrement améliorés et que les patients du groupe on-off ont eu globalement de meilleurs résultats que ceux du groupe off-on, deux phénomènes qui s’expliquent vraisemblablement par un effet placebo surajouté. Enfin, il faut peut être souligner ici que si, en moyenne, les malades se sont améliorés significativement sous stimulation, deux patients ont vu leurs scores Y-BOCS s’aggraver lors de la phase de stimulation active. 

Parallèlement les divers scores d’évaluation de l’anxiété de la dépression et du handicap n’ont pas été significativement différents après les périodes de stimulation active et factice.

La stimulation sous thalamique est donc indiscutablement efficace chez certains patients, mais qu’en est-il de sa tolérance ?

…Mais une tolérance très médiocre

Sur ce point les résultats sont bien moins encourageants. Des effets secondaires préoccupants ont été diagnostiqués chez 3 patients sur 17 : une hémorragie intra-cérébrale avec comme conséquence un déficit moteur permanent d’un doigt de la main droite et deux infections ayant conduit au retrait total ou partiel du matériel. De plus, des effets secondaires transitoires qualifiés de sérieux ont été constatés chez plusieurs autres malades : en pré-randomisation, un œdème autour d’une électrode ; lors de la phase de stimulation, état hypomaniaque (3 cas), anxiété (n=2), dyskinésie invalidante (n=1), asymétrie faciale, dysarthrie, dysphagie et difficultés à la marche (n=1) ; lors de la phase de stimulation factice, anxiété (n=1) et symptômes dépressifs (n=2).

Si tous les signes psychiatriques ne peuvent être rapportés de façon indiscutable à l’intervention ou à la stimulation, il n’en reste pas moins que les effets secondaires de la stimulation sous thalamique apparaissent comme très fréquents et pour certains potentiellement graves. Un tel profil de tolérance pour un traitement pharmacologique aurait d’ailleurs sans nul doute conduit à l’abandon des essais thérapeutiques. Si ceux-ci se poursuivent, il sera donc indispensable de disposer de données portant sur un plus grand nombre de patients surveillés sur une plus longue période avant d’envisager la diffusion de ce type de traitement dans les TOC.

Dr Nicolas Chabert

Référence
Mallet L et coll. : Subthalamic nucleus stimulation in severe obsesive-compulsive disorder. N Engl J Med 2008; 359: 2121-34.

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