Gynécomastie masculine sous inhibiteur de tyrosine kinase

La gynécomastie est un événement indésirable connu du traitement par imatinib mais il est rare chez les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC) traités à la posologie standard de 400 mg/j en phase chronique (PC). Quoique les mécanismes précis ne soient pas élucidés, l’inhibition de c-kit et du PDGF-R pourrait être impliquée étant donné le rôle de ces récepteurs dans le développement testiculaire, la spermatogenèse et la synthèse des stéroïdes.  Ici, les auteurs rapportent la survenue d’une gynécomastie chez un homme de 70 ans, atteint de LMC en phase chronique et traité initialement par imatinib à 400 mg/jour puis dasatinib. L’introduction du dasatinib à 100 mg/j était motivée par une toxicité cutanée de grade 3 récidivante sous imatinib ayant nécessité l’arrêt de ce traitement, lequel arrêt a conduit à la rechute hématologique. La réponse complète hématologique a été rapidement obtenue sous dasatinib mais au bout de 2 mois de traitement, le patient s’est présentée avec une odynomastie et une gynécomastie bilatérale, cette dernière étant confirmée par échographie (c’est de la glande mammaire, pas du gras !). Une photographie est montrée dans l’article et cette poitrine, digne d’un bonnet Z au moins est pour le moins impressionnante.

L’enquête hormonale effectuée avant mise sous dasatinib montre des dosages de FSH, LH, testostérone et testostérone libre, estradiol, 17-OH progestérone normaux et une DHEA abaissée. Trois mois après le début du traitement par dasatinib, l’on constate une augmentation de l’estradiol et de la 17-OH progestérone et une diminution de la testostérone et testostérone libre. L’on suppose que le patient n’a pas ingurgité d’hormones en douce … et que les diagnostics différentiels ont été éliminés avant d’incriminer le dasatinib. Le dasatinib est poursuivi en combinaison à du tamoxifène.

Diantre, pourquoi le dasatinib n’a-t-il pas été arrêté et le nilotinib débuté ? Mystère. Toujours est-il qu’après quelques mois de ce traitement double, cette poitrine monstrueuse régresse. Cela dit, la photographie est montrée dans l’article et d’un bonnet Z on ne passe qu’à un bonnet C. Au plan hématologique, le patient obtient la RCC. Les auteurs soulignent que les Src kinases sont impliquées dans la spermatogénèse et la fertilité via leur action sur les cellules de Sertoli et la production de testostérone. Cet événement indésirable n’a pas été rapporté dans les essais cliniques, soit parce qu’il est rare et la surveillance post marketing devient alors importante, soit parce que des événements semblables en moins monstrueux n’ont pas été déclarés. L’auteure de ce résumé a vu de ses yeux pour la première fois une gynécomastie unilatérale sensible sous dasatinib mais dans des proportions nettement inférieures au bonnet A, il y a 3 semaines à sa consultation. Enfin, pour toute gynécomastie chez l’homme sous ITK : 1) éliminer les diagnostics différentiels (tumeurs testiculaires, endocrines …) et 2) est-il raisonnable de poursuivre l’ITK en question ? Quel est le risque de cancer du sein à terme, cancer rare mais dramatique chez l’homme ? La diminution de dose de l’ITK est une option, en tout cas pour l’imatinib, sous surveillance de la maladie résiduelle  bcr-abl. En l’absence de disparition de la gynécomastie, l’auteure de ce résumé opterait prudemment pour le changement d’ITK.

Dr Delphine Rea

Référence
Caocci G et coll. : Gynecomastia in a male after dasatinib treatment. Leukemia. 2008 ; 22 : 2127-2128.

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