Le plaisir de manger doit exister

M. FERRY,

Valence

La dénutrition persiste malgré l’abondance alimentaire

Depuis 20 ans, l’évolution nutritionnelle a été considérable. Nos ancêtres essayaient de survivre dans des conditions difficiles. Car personne n’avait la certitude de pouvoir manger à sa faim au cours d’une année, et la seule question que se posait l’humanité toute entière était d’avoir assez de nourriture…

L’homme mangeait alors pour vivre. L’époque des chasseurs-cueilleurs est révolue et nous n’avons plus à courir après le rôti. La chrétienté aujourd’hui ne prie plus Dieu pour avoir chaque jour son pain quotidien, au sens propre du terme. Mais une véritable révolution s’est installée à bas bruit depuis la période de l’après-guerre où la nourriture était celle du rassasiement après les privations, et la période que nous vivons aujourd’hui où l’alimentation est devenue une question d’équilibre santé. La France rurale a changé et l’industrie agroalimentaire est arrivée. Mais le paradoxe est qu’alors que nous avons maintenant toute l’abondance alimentaire et que nous pouvons même nous abstraire des saisons, une part de la population souffre toujours de dénutrition.

Dénutrition : enfin reconnue

Si nous devons exclure du propos les nombreux pays dans le monde où ce phénomène est permanent, nous avons chez nous des précaires et des « vieux », qui sont souvent les mêmes, pour qui la dénutrition est maintenant reconnue comme un facteur déterminant de l’état de santé. Il a même été possible de proposer des stratégies de prise en charge de la dénutrition des personnes âgées à partir de 70 ans par des recommandations récentes de l’HAS. C’est un réel progrès.

Que s’est-il passé ? Pendant des années il était entendu que les « vieux » avaient de moindres besoins, qu’il n’était pas nécessaire qu’ils mangent autant puisqu’ils ne bougeaient pratiquement plus. C’était prendre le problème à l’envers, puisque le rendement métabolique est moins performant chez une personne âgée et qu’elle « consomme » plus qu’un sujet adulte pour une même activité. Ses besoins sont donc équivalents à activité égale et les études qui montraient une diminution des besoins étaient en fait le constat d’une situation donnée, liée à la capacité ou non à aller faire ses courses plus ou moins loin, à pouvoir porter les paquets, à pouvoir acheter les aliments souhaités…

Disparition du « temps repas »

Un autre phénomène a joué un rôle. Celui de la place du repas avec la structure des trois repas, voire cinq pour les travailleurs de force, à horaires réguliers, moments importants de la journée et lieu convivial au moins une à deux fois par jour pour discuter en famille sans regarder la télévision. Le temps passé à cuisiner a diminué parallèlement à la venue de plats préparés, surgelés ou non, et le rôle pivot du repas familial a éclaté avec les
familles dissociées et la restauration hors domicile du fait du travail des femmes.

Le temps du repas a perdu son caractère régulier, chronophage, mais temps de partage et de plaisir...

Dénutrition : mieux comprise

Nous avons acquis des connaissances de plus en plus grandes sur les mécanismes fondamentaux et les conséquences délétères de la dénutrition. Nous connaissons maintenant les mécanismes de l’anorexie et de la perte de poids. Nous savons aujourd’hui pourquoi la dénutrition est à l’origine d’une diminution de l’immunité, donc des défenses, des réponses adaptées au stress, mais aussi de la perte de masse musculaire, appelée sarcopénie, qui menace toute personne qui vieillit de manière sédentaire et sans consommer suffisamment de protéines de structure.

Nous avons même découvert pourquoi les sujets âgés avaient plus de difficulté à refaire du muscle ou à reprendre du poids.

Mais rien n’est fait pour la prévenir !

Nous n’avons pas encore accru le nombre de personnes qui peuvent être aidées à s’alimenter ou qui peuvent obtenir de la compagnie pour ne pas mourir de solitude. Nous avons globalement bien compris toute l’importance d’un apport alimentaire suffisant et équilibré pour maintenir le statut fonctionnel physique, mais aussi psychique.

En même temps, nous avons désappris à cuisiner, à donner du temps et du goût au repas pour aiguiser l’appétit et, alors même que nous avons pu démontrer l’importance de compenser tout déficit pour conserver une fonction…, le remboursement des compléments alimentaires oraux dans les maisons de retraite est remis en question !

Ajoutons qu'aucun régime restrictif ne doit être imposé après 70 ans et qu'il faut au contraire favoriser le plaisir de manger un bon repas avec les autres...

Une clinique simple et efficace

Nous devons donc au maximum prévenir des déficits. L’un des moyens les plus simples de suivre un patient âgé est de lui demander s’il mange toujours avec appétit ou non, de le peser régulièrement pour suivre l’évolution de son poids et de détecter une perte de poids, si minime soit-elle, de manière aussi régulière que nous vérifions la tension artérielle et d’évaluer sa mobilité. Car la monotonie alimentaire est aussi néfaste à l’appétit et au goût que la sédentarité au maintien d’un bon état physique.

Et la nutrition artificielle ?

Certaines situations aiguës enfin nécessitent le recours à une nutrition artificielle. C’est la pathologie et sa réversibilité qui doivent être pris en compte et non pas l’âge. Puisque nous savons bien qu’un âge identique recouvre des états physiologiques complètement différents. Dans ce cas, la nutrition entérale est la plus indiquée, par gastrostomie si elle doit être prolongée plus d’un mois, ce qui a apporté un bénéfice clair dans cette situation. Elle peut permettre de retrouver un état antérieur et l’appétit qui s’en suit en un mois, parfois plus, la durée d’une convalescence d’un épisode aigu catabolique étant trois fois celle de l’incident initial.

Si l’indication est claire, elle doit être mise en place rapidement, avec l’accord du patient, car le sujet âgé qui n’a pas de réserves, ne peut se permettre longtemps une dette nutritionnelle. Par contre, une pathologie irréversible pose un problème
d’éthique à discuter au cas par cas en fonction du temps d’évolution prévisible de la pathologie, dans le cas d’une SLA par exemple.

Mais le consensus est clair pour une maladie de type Alzheimer en fin d’évolution, il n’y a plus d’indication d’une nutrition artificielle, mais d’une alimentation de confort. Il n’est plus temps de compter les calories, mais toujours temps d’apporter encore un peu de plaisir et de réconfort…

Copyright © Len medical, Gerontologie pratique, octobre 2008

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