Diabète : une véritable épidémie !

C. VERNY, B. GONZALEZ,

CHU de Bicêtre

Une prise de conscience en 20 ans

Il y a 20 ans , on le pressentait mais on savait à peine compter. Actuellement, on le sait : le diabète est une véritable épidémie. À peu près 2 millions de diabétiques « traités » en France (quid des diabétiques qui s’ignorent… ou qui sont ignorés par leurs médecins ?), soit 3 % de la population, pour l’immense majorité de type 2… Un sur 2 a 65 ans ou plus, 1 sur 4 a 75 ans ou plus… On comprend alors les titres provocateurs trouvés dans la grande et très sérieuse presse médicale anglosaxone entre 1990 et 1996 : « Le diabète du sujet âgé : un thème négligé ? » ou encore « Les diabétiques âgés institutionnalisés : une population oubliée ? ». Alors, la machine s’est petit à petit mise en route, et les spécialistes gériatres et diabétologues se sont rendus compte qu’ils pouvaient s’enrichir mutuellement sur ce thème et parfaire leurs connaissances, les premiers sur le diabète, les seconds sur le sujet âgé… « What diabetologists should know about elderly patients », mais aussi « What geriatricians should know about diabetes mellitus », pouvait on lire dans Diabetes Care en 1990 ! Neuf ans plus tard en France, un groupe de diabétologues et de gériatres français écrivait un article en commun sur le diabète du sujet âgé et, en 2004, naissait un groupe composé de membres des deux sociétés savantes françaises de diabétologie (ALFEDIAM) et de gériatrie (SFGG), dont le travail initial avait été de réaliser une revue de littérature la plus approfondie possible sur tous les thèmes relatifs à la prise en charge du diabétique âgé pour aboutir à la rédaction d’un « guide pour la prise en charge du diabétique âgé ».

Autosurveillance et hémoglobine glyquée

Toutes ces années ont été riches pour la diabétologie. Il est bien sûr difficile de les classer, mais il semble que le progrès le plus important soit venu de la généralisation de l’autosurveillance glycémique, menant à l’autocontrôle de cette maladie par les patients eux-mêmes. Les équipes se sont alors lancées dans l’éducation des diabétiques, transmettant aux patients toujours un peu plus de leurs connaissances et de leur savoir-faire. Sur le plan biologique, l’avènement de l’hémoglobine glyquée et depuis peu, l’uniformisation de sa méthode de dosage ont grandement facilité le concept d’équilibre glycémique et ont en conséquence facilité la recherche sur les relations entre cet équilibre et les différentes complications du diabète.

Ainsi, petit à petit, les objectifs glycémiques ont été revus à la baisse pour prévenir la microangiopathie bien sûr, dont le développement et l’aggravation sont directement liés à la durée et à l’importance de l’exposition au risque glycémique, mais aussi pour prévenir la macroangiopathie, de physiopathologie plus complexe, faisant intervenir les autres facteurs de risque vasculaire, qu’il faut combattre avec des objectifs d’autant plus stricts que les patients sont diabétiques…

Facteurs de risque vasculaire

Les diabétiques ont bénéficié largement de l’évolution du traitement de l’hypertension artérielle (HTA), balayant au passage quelques idées fausses comme la contre-indication des bêtabloquants chez les insulinotraités, renversant les « vieux » antihypertenseurs comme l’alphaméthyldopa ou autres, pour ne garder que les classes thérapeutiques dont l’efficacité est démontrée, non pas seulement en termes de diminution des chiffres tensionnels, mais en termes de prévention de la morbimortalité liée à l’HTA. Ils profitent également du bénéfice indiscutable et du développement considérable desstatines, avec cependant en filigrane, la question du coût de telles mesures… Beaucoup moins chères et tout aussi rentables, les « règles hygiénodiététiques », mais si difficiles à mettre en place, à conseiller pour le médecin et à appliquer pour le patient : perdre quelques kilos (pas beaucoup, juste 10 % de son poids en cas de surcharge pondérale), bouger (pas trop, juste 30 à 60 minutes 3 fois par semaine…).

Des progrès thérapeutiques

Et puis, il y a les progrès thérapeutiques : les nouvelles molécules, les nouveaux schémas guidés par des études portant enfin sur les stratégies thérapeutiques. Sont ainsi apparus de nouveaux antidiabétiques oraux (ADO), des glinides et inhibiteurs des alpha-glucosidases intestinales aux anti-DPP4 en passant par les glitazones…, de nouveaux schémas insuliniques, insulinothérapie fonctionnelle surtout pour le diabétique de type 1, insuline « bed-time » avec ADO dans la journée, schéma basal-plus, basal-bolus…

Intérêt naissant des études et des recommandations pour le grand âge…

Toutes ces années ont vu les dizaines de publications issues de la première grande étude prospective interventionnelle chez le diabétique de type 2, l’étude britannique UKPDS ayant inclu des patients de moins de 65 ans pour les suivre pendant 10 ans… Mais au fait, et chez les sujets âgés de plus de 75 ans ? Ils sont soigneusement exclus de la plupart des études…, mais soyons optimistes, les choses avancent :

  grâce à l’étude ENTRED, on cerne mieux l’épidémiologie des complications de cette maladie dans cette population. On peut souligner également les insuffisances dans sa prise en charge (moins de dosages d’HbA1C que chez les plus jeunes, par exemple…).

  Même les non-gériatres ont appris que le terme de sujet âgé ne voulait rien dire, que tous les sujets âgés n’étaient pas équivalents, et que la prise en charge du diabète devait passer, comme pour toutes les autres maladies, par une évaluation gériatriqueglobale, permettant en quelque sorte, de différentier d’un côté les sujets « fragiles » nécessitant un abord, des objectifs et des moyens thérapeutiques spécifiques et adaptés, et de l’autre, les sujets non fragiles, ayant réussi leur vieillissement, auxquels on peut appliquer la plupart des mesures et recommandations émises pour les plus jeunes.

Pour la première fois, cette distinction apparaît dans les recommandations Afssaps/HAS de 2006 sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2.

  Les diabétiques âgés constituent la population le plus à risque vasculaire : ils vont bénéficier des études menées spécifiquement dans le grand âge sur le traitement de l’HTA, comme HYVET par exemple, dont on espère une analyse spécifique du groupe des diabétiques ?… mais aussi des études menées sur le traitement des dyslipidémies, surtout par les statines, où l’on observe progressivement un vieillissement de l’âge d’inclusion…

  Toutes les mesures de prévention du vieillissement pathologique sont également bénéfiques sur le plan métabolique : maintenir le plus longtemps possible une activité physique d’endurance, un régime alimentaire équilibré et varié, avec comme objectif, le maintien d’un poids stable, la prévention de la sarcopénie et de la dénutrition.

  Les grands principes de la prise en charge ont été définis : prévention podologique, surveillance ophtalmologique, surveillance pondérale, maîtrise du risque vasculaire, adaptation des traitements à l’évaluation correcte de la fonction rénale…

  Les diabétiques âgés peuvent bénéficier de tous les traitements antidiabétiques…, à condition d’en avoir parfaitement évalué le bénéfice attendu et de l’avoir comparé aux risques pris…, à condition de ne pas hésiter à les arrêter en cas de suspicion de complications iatrogènes ou d’évolution, d’apparition de comorbidités rendant ces traitements dangereux ou inutiles.

  Et enfin, les sujets âgés et très âgés peuvent eux aussi recevoir une éducation adaptée à leurs fonctions cognitives, prendre les choses en mains et prendre part aux décisions. L’évaluation gériatrique permet de déterminer ce qu’il leur est possible de faire et de gérer dans le traitement de leur diabète.

Copyright © Len medical, Gerontologie pratique, octobre 2008

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