Libido féminine en berne : le mâle dans la peau ?

La baisse de la libido après la ménopause est un phénomène banal mais qui dans certains cas a un retentissement important sur le bien-être des femmes et sur leurs relations avec leurs partenaires. En dehors d’une approche psychologique (dont les résultats sont mal évalués), les possibilités de traitement pharmacologique sont encore controversées ou peu explorées. Le traitement hormonal substitutif (THS) est souvent efficace mais ses indications ont été limitées en raison des risques carcinologiques et cardiovasculaires liés à son utilisation. Lorsqu’un THS est prescrit mais ne donne pas les résultats escomptés sur la libido, l’association à un traitement par testostérone par voie transcutanée peut être utile (en cas de ménopause chirurgicale dans l’AMM française).

Mais que faire chez les femmes qui souffrent de cette baisse de la libido et pour lesquelles on ne souhaite pas prescrire de THS ? Un groupe international a testé dans ces cas la testostérone en patch. 

Huit cent quatorze femmes ménopausées chirurgicalement ou naturellement, de moins de 70 ans, et souffrant d’une baisse du désir sexuel (selon la définition du DSM-IV) ont été incluses dans l’essai APHRODITE (A Phase III Resarch Study of Female Sexual Dysfunction in Women on Testosterone Patch without Estrogen).  Elles ont été randomisées en double aveugle en trois groupes assignés à un traitement par 150 microgrammes/jour de testostérone par voie transdermique, 300 microgrammes/J de testostérone ou à un patch placebo. Aucun THS n’était autorisé durant l’étude.

1,4 rapports sexuels satisfaisants de plus par mois

Le traitement s’est révélé efficace avec à la 24ème semaine :
- Une augmentation significative de la fréquence mensuelle des rapports sexuels satisfaisants (critère principal de l’étude) : + 2,1/mois avec le produit actif à la dose de 300 microgrammes/J  contre + 0,7 avec le placebo soit un gain net de 1,4 /mois (p<0,001). Cette amélioration était corrélée au taux de testostérone plasmatique (p<0,001). 
- Un accroissement significatif du désir évalué par des échelles ad-hoc (p<0,001 avec la posologie de  300 microgrammes/J et p=0,04 avec la dose de 150 microgrammes/J).

La question de la tolérance

Si la testostérone est efficace sur la baisse de la libido, la question posée est bien évidemment celle des effets secondaires. Ceux-ci ont été évalués à la 52ème semaine.
Sur le plan local des réactions cutanées ont été notées en nombre équivalent avec les 3 patchs et ont conduit à l’arrêt du traitement dans 4,5 % à 7,1 % des cas.
Des effets secondaires de type hyper-androgéniques étaient bien évidemment attendus. Une hyperpilosité a été significativement plus fréquente dans le groupe recevant les plus fortes doses de testostérone, mais de façon non prévisible, les autres signes d’hyper-androgénie (acné, alopécie, changement de timbre de la voix) ont eu une fréquence équivalente dans les 3 groupes. Quatre augmentations légères de la taille du clitoris ont été notées parmi les patientes sous traitement actif mais n’ont pas justifié l’arrêt de la testostérone.

Les métrorragies ont été plus fréquentes chez les femmes non hysterectomisées recevant les plus fortes doses de testostérone (10,6 % contre 2,6 % sous placebo et 2,7 % sous faibles doses de testostérone). Aucun cancer de l’endomètre n’a été diagnostiqué.

Si tout ceci était relativement prévisible, l’événement le plus préoccupant a été le diagnostic de 4 cancers du sein dans les groupes testostérone (durant l’étude ou après sa clôture) contre 0 dans le groupe placebo. Il est bien sûr difficile d’affirmer l’existence d’un lien de causalité entre le traitement et ces néoplasies d’autant que dans un des cas, l’interrogatoire a retrouvé un écoulement sanglant avant la mise en route du traitement et qu’un autre cancer a été diagnostiqué 4 mois seulement après la randomisation. 

Même si il est tout à fait possible que cette fréquence du cancer du sein soit due au hasard, la prudence invite à des études sur un plus grand nombre de patientes et sur une durée plus longue pour évaluer au mieux la sécurité carcinologique de ce type de traitement hormonal.

Dr Nicolas Chabert

Référence
Davis S et coll. : Testosterone for low libido in postmenopausal women not taking estrogen. N Engl J Med 2008; 359: 2005-17.

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