Gastro-entérite aiguë de l’enfant : de nouvelles recommandations pour une prise en charge plus rationnelle

La gastro-entérite aiguë est définie comme une augmentation du nombre des selles (3 ou plus par 24 heures) qui deviennent molles ou liquides accompagnées ou non de fièvre et/ou de vomissements. Habituellement bénigne, la gastro-entérite aiguë de l'enfant constitue pourtant un problème de santé persistant en Europe: tous les enfants présentent au moins une gastro-entérite aiguë (GEA) avant 3 ans (0,5 à 1,9 épisodes par enfant). Même si les décès sont rares, la GEA entraîne un grand nombre d’hospitalisations. Deux sociétés pédiatriques européennes proposent des recommandations de bonne pratique, qui incluent pour la première fois une indication des niveaux de preuves (Tableau 1).

La gravité de la gastro-entérite est liée à son étiologie plutôt qu’à l’âge de l'enfant ; le rotavirus est à la fois l’agent pathogène le plus fréquent en Europe entre 0 et 5 ans et le responsable des cas les plus sévères. La déshydratation reflète généralement la gravité de la maladie. Aucun signe clinique ou ensemble de signes ne permet de prédire de manière fiable une étiologie bactérienne ou virale, même si une fièvre supérieure à 40°C, du sang dans les selles, des douleurs abdominales et des manifestations neurologiques sont évocateurs d’un agent bactérien tandis que des vomissements et des symptômes respiratoires sont le plus souvent associés à une origine virale. Les coprocultures ne doivent pas pour autant être effectuées de façon systématique (grade D, consensus) : elles identifient rarement un agent pathogène et leur interprétation est compliquée par l’existence de porteurs sains. L’hospitalisation est indiquée si la prise en charge telle qu'une réhydratation intraveineuse ne peut être réalisée qu’à l’hôpital.

La réhydratation avant tout

La réhydratation constitue le traitement clé et doit être mise en oeuvre au plus tôt, par voie orale en première intention si possible, sinon par voie naso-gastrique (grade A). La réhydratation intraveineuse ne devrait concerner que les enfants chez qui le traitement oral est impossible. Les solutions de réhydratation orale à osmolalité faible ou réduite, comme la SRO de l’OMS avec 75 mmol/l de Na+, doivent être utilisées et proposées à volonté (grade A) ; la SRO de l’ESPGHAN (Société Européenne de Gastro-entérologie, d’Hépatologie et de Nutrition Pédiatriques) avec 60 mmol/l de Na+ a aussi montré son efficacité. L’alimentation normale ne doit pas être interrompue pendant plus de 4 à 6 heures après le début de la réhydratation et l’allaitement doit être poursuivi. Dans la majorité des cas, les préparations à base de lait contenant du lactose sont adaptées.

Tableau 1 : Poids des données factuelles et classification des recommandations (1)

Poids des données factuelles  Classification des recommandations 
I  Données significatives provenant de ≥ 1 revue systématique d’essais contrôlés randomisés bien conçus A Soutenu par des données factuelles de niveau I, hautement recommandé
II  Données significatives provenant de ≥ 1 essai contrôlé randomisé correctement conçu et de taille appropriée   B Soutenu par des données factuelles de niveau II, recommandé 
III  Données provenant d’essais bien conçus sans randomisation, d’études avant-après à un seul groupe, d’études comparatives de cohortes, d’études de séries temporelles, ou d’études cas témoin appariés  C Soutenu par des données factuelles de niveau III, plusieurs actions cliniques potentielles peuvent être considérées comme adaptées 
IV  Données provenant d’essais bien conçus, d’études non expérimentales provenant de plus d’un centre ou groupe de recherche  D Soutenu par des données factuelles de niveau IV et V ; la voie de consensus devrait être adoptée   
Va  Opinions d’autorités respectées  
Vb  Données cliniques, études descriptives ou rapports de comités d’experts     


Coté médicaments : les probiotiques…

Selon les recommandations : « les médicaments ne sont généralement pas indiqués. Toutefois, certains probiotiques peuvent réduire la durée et l’intensité des symptômes ».

Les probiotiques occupent une place nouvelle dans la prise en charge de la GEA et « constituent un adjuvant efficace au traitement de la diarrhée ». Six méta-analyses ont évalué l’effet des probiotiques dans le traitement des diarrhées infectieuses aiguës. Mais, comme le soulignent les auteurs des recommandations, 4 d’entre elles regroupent des données très hétérogènes concernant notamment des souches de probiotiques différentes, « ce qui peut conduire à des conclusions erronées ». Seules deux méta-analyses récentes ont regroupé des données ne concernant qu’un seul probiotique (2,3). Dans la première méta-analyse (619 enfants ; 5 essais contrôlés randomisés), S. boulardii  (Ultra-levure ®) a permis de réduire significativement la durée de la diarrhée et le risque de diarrhée à J3, J6 et J7 comparativement au groupe témoin (2).  Par ailleurs, S. boulardii, administré en tant qu’adjuvant aux SRO, a également montré son efficacité dans une étude récente réalisée chez des enfants de moins de 2 ans atteints d’une gastro-entérite aiguë soignés en ambulatoire. S. boulardii a  réduit le nombre de selles, la durée de la diarrhée et la fréquence des diarrhées prolongées (4). A noter que la diminution du nombre de selles était d’autant plus importante que l’administration du probiotique était précoce (dans les 48 heures suivant le début de la diarrhée). Au vu des résultats, les recommandations mettent en exergue les bénéfices de Saccharomyces boulardii (II, B) et de Lactobacillus GG (I, A).

…et les autres

Contrairement aux probiotiques qui constituent un « adjuvant efficace », les recommandations ne préconisent pas l’utilisation de pansements digestifs adsorbants (charbon activé ou kaolin-pectine), ni d’attapulgite (manque de données) pour le traitement de la GEA chez les enfants. Seule la smectite « peut être envisagée en tant que traitement adjuvant à la réhydratation standard » (II, B). Pour l’homéopathie, la phytothérapie et les prébiotiques, les données sont insuffisantes.

Les médicaments comme les anti-émétiques et le lopéramide sont à éviter car le risque d’événements indésirables l’emporte sur les bénéfices chez le jeune enfant (II, B). Quant au racécadotril, médicament anti-sécrétoire, « il peut être envisagé dans le traitement de la GEA » (II, B). Mais il n’est pas recommandé dans cette indication car nous ne disposons pas encore d’études prospectives à large échelle évaluant sa tolérance en ambulatoire chez l’enfant.
Enfin, dans la majorité des GEA, le traitement antibiotique n’est pas nécessaire. Il peut induire un statut de porteur sain en cas d’infection à Salmonella. Le traitement antibiotique est efficace essentiellement en cas de shigellose ou d’infection à Campylobacter.

La question du vaccin

La prévention de la GEA repose sur d’indispensables mesures d’hygiène et dans de nombreux pays sur la vaccination contre le rotavirus. Celle-ci est recommandée pour les nourrissons de moins de 6 mois par l’ESPGHAN, l’European Society for Pediatric Infectious Diseases, l’American Academy of Pediatrics, et en France, par le Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique (GPIP) et l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) (5). Cependant, le Conseil supérieur d’hygiène publique (CSHPF) a décidé en décembre 2006 de différer sa décision de deux ans.

Dr Isabelle Birden

Références
1- European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. JPGN 2008 ; 46 : S81-S122.
2- Szajewska H et coll. : Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2008; 25: 257–264.
3 - Szajewska H et coll. : Meta-analysis Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol ther 2007 ; 25 : 871-881.
4 - Villarruel G et coll. : Saccharomyces boulardii dans la diarrhée aiguë de l’enfant : une étude randomisée contre placebo. Acta Pædiatrica 2007; 96: 538–541.
5- Van Damme P et coll. : Rotavirus vaccines : Considerations for successful implementation in Europe. Lancet Infect Dis 2006 ; 6 : 805-12.

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Vos réactions (1)

  • Diarrhees ... et le Zinc ?

    Le 12 décembre 2008

    Publier en 2008 un article de revue sur les Gastroentérites nécessite à mon avis de prendre en compte les prises de positions, recherches et publications de l'OMS. Contrairement à bien des idées reçues, les travaux de l'OMS ne concernent pas seulement les pays dits en voie de développement. Les propositions de prise en charge, les options de traitement, la qualité des travaux d'experts du domaine doivent être largement prises en compte. Les travaux publiés au sujet des gastroentérites en sont un exemple particulièrement relevant.
    (Re)lisons donc leurs recommendations sur les nouvelles solutions de rehydratation (-30 % de durée de l'épisode de diarrhée, - 30 % de quantité de selles émises), l'administration de zinc (résultats semblables, mais ou manquent quelques études dans les pays développés)ainsi que la prise de position sur le vaccin antirotavirus !
    Merci et bonne(s) lecture(s) complémentaires

    Mario Gehri

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