Intérêt de la TEP dans le bilan préopératoire du cancer du sein localement évolué

On définit le cancer du sein localement évolué (KSLE) par une tumeur ≥ T2  (3 cm) et un envahissement lymphatique N2 (≥ 4 ganglions axillaires envahis), mais sans métastases à distance apparentes. La mammographie est un examen de dépistage fiable sauf dans les seins denses ou cicatriciels. La résonance magnétique (IRM) est utile, surtout pour les lésions multifocales, mais ces examens sont limités pour l’évaluation de l’atteinte lymphatique ou métastatique, qui modifie complètement le pronostic et la stratégie thérapeutique. La tomographie par émission de positrons (TEP)  avec injection de fluoro-desoxyglucose a fait ses preuves dans la classification des tumeurs malignes mais son utilité pour évaluer le stade des KSLE n’avait pas encore été démontrée.

L’étude a porté sur 60 femmes porteuses de tumeurs non inflammatoires > 3 cm et ayant déjà subi une IRM, un scanner thoracique, une échographie hépatique, une scintigraphie osseuse.

Si la TEP aussi bien que l’IRM ont détecté les KSLE (87 % de cancers canalaires), la seconde a été plus performante pour les lésions multifocales (19 vs 14). Sur les 52 malades ayant subi un curage axillaire, 20 avaient des ganglions envahis, dont 14 avaient été détectés par la TEP, vs 2 pour l’examen clinique. Ceci donne une sensibilité et une spécificité de la TEP de 70 et 100 % pour le dépistage des ganglions envahis. Il a aussi trouvé 8 métastases osseuses, pulmonaires ou hépatiques, sans qu’il y ait de corrélation entre l’indice de fixation du traceur et l’étendue des lésions. La sensibilité et la spécificité de la TEP pour la découverte des métastases ont été de 100 et 98 % (vs 60 et 83 % pour l’imagerie conventionnelle).On n’a noté qu’une image faussement positive dans le poumon (inflammation bénigne) mais la TEP a écarté des  métastases que l’échographie hépatique, le scanner thoracique, la scintigraphie osseuse interprétaient comme telles (angiomes hépatiques, nodules pulmonaires bénins, arthrose).

Ainsi, en éliminant de fausses images, d’une part, et en dépistant par ailleurs des ganglions axillaires, et surtout extra-axillaires, envahis, la TEP a conduit dans 42 % des 60 cas à modifier la classification initiale des KSLE.

La TEP, s’il sous-estime dans les cancers évolués du sein, l’atteinte ganglionnaire axillaire, permet à l’inverse d’éliminer de fausses métastases que d’autres examens faisaient à tort soupçonner.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Fuster D et coll. : Preoperative staging of large primary breast cancer with [18F] Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography compared with conventional imaging procedures. J Clin Oncol., 2008;26(29):4746-51.

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