Faut-il encore utiliser les colloïdes hyperoncotiques en réanimation ?

Le remplissage est une étape essentielle de la prise en charge des états de choc en réanimation. Actuellement, le réanimateur dispose comme solutés de remplissage des cristalloïdes (sérum physiologique et ringer lactates), des colloïdes hypooncotiques naturels (Albumine 4 %) et artificiels (gélatines), des colloïdes hyperoncotiques naturels (Albumine 20 %) et artificiels (hydroxyethylstarches et dextrans). Les colloïdes hyperoncotiques ont l’avantage de posséder un pouvoir expansif supérieur aux autres. Néanmoins, les résultats des études concernant leur innocuité ont pour le moment été contradictoires. De même, aucun soluté ne s’est montré supérieur à un autre en terme de survie.

L’équipe du Pr Brochard de Créteil (CRYCO Study Group) a conduit une étude observationnelle, multicentrique, analysant les pratiques de remplissage lors des états de choc. Le but de l’étude était de démontrer un effet délétère des colloïdes hyperoncotiques. Le facteur d’analyse principal a été la survenue d’une atteinte rénale définie comme le doublement des chiffres de créatinine sérique et/ou le recours à la néphrodialyse.

Mille treize patients ont été inclus dans l’étude. Dix sept pour cent d’entre eux ont eu une atteinte rénale. L’analyse statistique, aussi bien en univariable qu’en multivariable après ajustement, montre que les colloïdes hyperoncotiques sont associés à une atteinte rénale plus fréquente.

Les points fors de l’étude sont le caractère multicentrique et le nombre important de patients inclus. Le point faible est l’absence de randomisation qui ne peut éliminer des biais statistiques liés à des pratiques différentes en matière de remplissage. Le critère de néphrotoxicité retenu peut être également discuté.

En attendant la confirmation de ces résultats par une étude randomisée, un principe de précaution doit être de mise lors de l’utilisation des colloïdes hyperoncotiques lors du remplissage des patients en réanimation, d’autant plus que d’autres options sont disponibles.

Dr Karim Chadda

Références
Shortgen F et coll. : The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive Care Med 2008; 34: 2157-2168

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (1)

  • Des patients chirurgicaux plutôt qu'en réanimation

    Le 28 janvier 2009

    Voici le genre d'étude qui ne permet pas de conclure !
    D'abord le classement des produits est-il pertinent ? En pratique aujourd'hui le réanimateur français utilise pour remplir (c'est-à dire restaurer une volémie trop faible) les albumines ...très peu, un seul HEA (les autres ont simplement disparu du marché) et des cristalloides soit iso ou hypotoniques en grande quantité soit hypertonique (le sérum salé hypertonique : SSH. Pour simplifier le choix se fait entre le SSH, le HEA ou beaucoup de Ringer ou de sérum salé isotonique .
    Mais en pratique on remplit pour un objectif (hémodynamique le plus souvent) dans un cadre d'urgence ...puis on ne remplit plus : alors comment dire que ces produits sont toxiques ? En les utilisant pendant des jours, ce qui veut dire que ces patients sont très précaires ?
    Je ne voit que les brûlés qui pourraient servir de matériel d'étude : une phase critique initiale avec remplissage massif est toujours présente (mais quel réanimateur accepterait de ne remplir qu'avec un seul produit?) et l'évaluation de la répercussion rénale peut se faire à son issue , ...mais le brûlé n'est pas un patient comme les autres !
    En somme, cette étude devra être faite de manière plus stricte ...et chez des patients chirurgicaux plutôt qu'en réanimation.

    Dr F Chassaing

Réagir à cet article