Prise en charge en externe des hémorragies digestives hautes : attention à la sélection

Il a été suggéré, en particulier par une étude récente publiée dans le Lancet (Stanley AJ et al. Lancet 2009 ; 373: 42–47) commentée sur ce site, qu’un certain nombre de patients vus aux urgences pour une hémorragie digestive haute (HDH) pourraient être traités en ambulatoire, sous réserve de remplir des critères très stricts, ce qui aurait comme avantage d’éviter des journées d’hospitalisation pour le patient avec le coût qui y est associé.

Cependant le périmètre réel de cette pratique et ses conséquences n’ont pas été parfaitement évalués en base de population.

Cette étude a consisté en l’analyse d’une cohorte de 9 123 épisodes d’HDH recensés sur l’année 2004 dans la base de données Medicare, qui est un organisme de couverture santé aux Etats Unis, incluant 3 506 (38,4 %) épisodes traités en externe.

Les caractéristiques cliniques, les traitements et le devenir des patients ont été comparés entre ceux hospitalisés et ceux traités en externe.

Les patients hospitalisés avaient tendance à être plus âgés, à avoir un plus grand nombre de pathologies associées, plus souvent un ulcère hémorragique ou un syndrome de Mollory-Weiss.

Ils étaient également davantage susceptibles de bénéficier d’une endoscopie, y compris précoce et associée à un geste d’hémostase, et de nécessiter le recours à la chirurgie.

Les taux de mortalité globale à 30 jours étaient de 8,0 % pour les patients hospitalisés et de 6,3 % chez ceux traités en externe (P < 0,001), et dans le quartile de patients les plus à même d’être pris en charge à l’hôpital, la mortalité à 30 jours était plus élevée lorsqu’ils avaient été traités en externe.

Cette étude montre que le nombre de patients pris en charge en externe pour une hémorragie digestive haute est proche de 40 % dans le système Medicare, et que bien qu’ils aient été probablement sélectionnés sur la base de critères cliniques pour ne pas être hospitalisé, leur mortalité globale est très importante.

Les auteurs rappellent que tout bénéfice potentiel en termes de réduction de l’utilisation des ressources de soin doit être mis en balance avec le risque en termes de mortalité, dont une partie est évitée par l’hospitalisation.

Ils suggèrent qu’une sélection plus optimale des patients pourrait améliorer le résultat des patients suivis en externe, ce que semble corroborer l’étude de Stanley et coll. où seuls 12 % des patients étaient pris en charge en externe avec une mortalité nulle dans ce groupe.

Pr Marc Bardou

Référence
Cooper GS et coll. : Outpatient Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage: Unexpected Mortality in Medicare Beneficiaries. Gastroenterology 2009; 136: 108-114

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