Un contrôle glycémique strict lors de la chirurgie cardiaque est possible en toute sécurité

Il est avéré qu’un contrôle glycémique strict réduit la mortalité et la morbidité chez les patients en état critique. Cependant une insulinothérapie intensive est délicate chez des patients anesthésiés et sous sédatifs qui ne peuvent pas faire état des symptômes d’hypoglycémie.

Cette étude belge (hôpital de Aalst) a eu pour objectif d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’emploi d’un protocole d’injection insulinique piloté par une infirmière en soins intensifs ou en salle d’opération (ALGIP : Aalst Glycémia Insulin Protocol) destiné à atteindre une glycémie comprise entre 80 et 110 mg/dl durant une intervention de chirurgie cardiaque.
Quatre cent quatre vingt trois patients non diabétiques et 168 diabétiques programmés pour une chirurgie cardiaque avec circulation extra-corporelle ont été inclus dans l’essai. Dans le but d’anticiper les changements rapides peropératoires des besoins en insuline et/ou de la sensibilité à l’insuline durant l’intervention, les auteurs ont développé un algorithme dynamique faisant correspondre les différentes valeurs de la glycémie et les dosages nécessaires d’insuline basés sur la sensibilité des patients à cette hormone. L’algorithme tenait compte des niveaux de sensibilité à l’insuline prévus (par exemple réduction lors de la circulation extra-corporelle et normalisation après l’intervention).
Un total de 18 893 mesures de la glycémie ont été réalisées pendant et après les interventions chirurgicales. Pendant la chirurgie, la moyenne de la glycémie chez les patients non diabétiques est restée dans les limites de la cible glycémique prévue, excepté pendant et après le réchauffement suivant l’hypothermie lors de la circulation extra-corporelle
(112 +/- 17 mg/dl et 113 +/- 19 mg/dl). Chez les diabétiques, la glycémie a diminué de
de 121 +/- 40mg/dl à l’induction de l’anesthésie à 112 +/- 26 mg/dl à la fin de l’intervention
(p < 0,05), 52,9 % des patients restant dans les limites ciblées. Aux soins intensifs la moyenne de la glycémie est restée dans les limites désirées à toutes les mesures, excepté pour les diabétiques lors de l’arrivée dans ce département (113 +/- 24 mg/dl). Parmi toutes ces mesures de glycémie (salle d’opération et soins intensifs), 68 % sont restées dans les limites ciblées, avec seulement 0,12 % des mesures chez les non diabétiques et 0,18 % chez les diabétiques en dessous de 60 mg/dl. Une hypoglycémie inférieure à 50 mg/dl n’a été constatée que dans 4 cas (0,6 % des patients), la plus basse mesure ayant été de 40 mg/dl.

Ce protocole de contrôle algorithmique strict de la glycémie géré par des infirmières permet donc de maintenir une glycémie stable pendant la chirurgie cardiaque avec un risque minimal d’hypoglycémie.

Dr Serge Brugier

Référence
P Lecomte et coll.: Dynamic tight glycemic control during and after cardiac surgery is effective, feasible and safe. Anesthesia & analgesia, 2008; 107(1): 51-58

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