Il est avéré qu’un contrôle glycémique strict réduit la mortalité et la morbidité chez les patients en état critique. Cependant une insulinothérapie intensive est délicate chez des patients anesthésiés et sous sédatifs qui ne peuvent pas faire état des symptômes d’hypoglycémie.
Cette étude belge (hôpital de Aalst) a eu pour objectif
d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’emploi d’un protocole
d’injection insulinique piloté par une infirmière en soins
intensifs ou en salle d’opération (ALGIP : Aalst Glycémia Insulin
Protocol) destiné à atteindre une glycémie comprise entre 80 et 110
mg/dl durant une intervention de chirurgie cardiaque.
Quatre cent quatre vingt trois patients non diabétiques et 168
diabétiques programmés pour une chirurgie cardiaque avec
circulation extra-corporelle ont été inclus dans l’essai. Dans le
but d’anticiper les changements rapides peropératoires des besoins
en insuline et/ou de la sensibilité à l’insuline durant
l’intervention, les auteurs ont développé un algorithme dynamique
faisant correspondre les différentes valeurs de la glycémie et les
dosages nécessaires d’insuline basés sur la sensibilité des
patients à cette hormone. L’algorithme tenait compte des niveaux de
sensibilité à l’insuline prévus (par exemple réduction lors de la
circulation extra-corporelle et normalisation après
l’intervention).
Un total de 18 893 mesures de la glycémie ont été réalisées pendant
et après les interventions chirurgicales. Pendant la chirurgie, la
moyenne de la glycémie chez les patients non diabétiques est restée
dans les limites de la cible glycémique prévue, excepté pendant et
après le réchauffement suivant l’hypothermie lors de la circulation
extra-corporelle
(112 +/- 17 mg/dl et 113 +/- 19 mg/dl). Chez les diabétiques, la
glycémie a diminué de
de 121 +/- 40mg/dl à l’induction de l’anesthésie à 112 +/- 26 mg/dl
à la fin de l’intervention
(p < 0,05), 52,9 % des patients restant dans les limites
ciblées. Aux soins intensifs la moyenne de la glycémie est restée
dans les limites désirées à toutes les mesures, excepté pour les
diabétiques lors de l’arrivée dans ce département (113 +/- 24
mg/dl). Parmi toutes ces mesures de glycémie (salle d’opération et
soins intensifs), 68 % sont restées dans les limites ciblées, avec
seulement 0,12 % des mesures chez les non diabétiques et 0,18 %
chez les diabétiques en dessous de 60 mg/dl. Une hypoglycémie
inférieure à 50 mg/dl n’a été constatée que dans 4 cas (0,6 % des
patients), la plus basse mesure ayant été de 40 mg/dl.
Ce protocole de contrôle algorithmique strict de la glycémie géré par des infirmières permet donc de maintenir une glycémie stable pendant la chirurgie cardiaque avec un risque minimal d’hypoglycémie.
Dr Serge Brugier
