Quel est le moment idéal pour une césarienne programmée ?

Le taux de césariennes est en augmentation dans les pays développés atteignant 31,1 % aux Etats-Unis en 2006. Un très grand nombre de ces césariennes n’ont pas d’indications urgentes et sont programmées, leur date étant parfois choisie pour des raisons de convenance de la parturiente ou de l’obstétricien. Compte tenu de l’ampleur du phénomène, il est important de déterminer si les césariennes décidées avant la 39ème semaine de gestation, en dehors d’indications médicales formelles, augmentent le risque de complications néonatales.

C’était l’objectif d’une vaste étude rétrospective américaine conduite dans les 19 centres répartis sur le territoire des Etats-Unis (1). Ont été admises dans ce travail des femmes ayant déjà eu une césarienne et pour lesquelles une nouvelle césarienne était programmée. Toutes les parturientes pour lesquelles il existait une autre indication maternelle ou fœtale à la césarienne ont été exclues de l’étude. Il est resté 13 258 femmes ayant donné naissance à un enfant vivant après une césarienne programmée avec, en théorie, pour seule indication une césarienne précédente. 

Un tiers des césariennes sans indication médicale sont pratiquées avant la 39ème semaine

Au total 35,8 % de ces césariennes ont été pratiquées avant la 39ème semaine de gestation (6,3 % à la 37ème semaine et 29,5 % à la 38ème), 49,3 % à la 39ème semaine et 15,1 % après la 39ème semaine (10,4 % à la 40ème semaine, 3,8 % à la 41ème semaine et 0,9 % au-delà). Le critère de jugement principal était un indice composite regroupant les décès néonataux et diverses complications néonatales incluant les détresses respiratoires, les hypoglycémies, les sepsis et les admissions en réanimation. Sur ce critère, les césariennes à 37 et 38 semaines ont été significativement plus souvent compliquées de morbidité néonatale qu’à la 39ème semaine.

Une morbidité néonatale multipliée par 2 à la 37ème semaine

A la 37ème semaine on constate une multiplication du risque ajusté par 2,1 par rapport aux césariennes pratiquées à 39 semaines (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 1,7 et 2,5) et à la 38ème semaine une multiplication du risque par 1,5 (IC95 entre 1,3 et 1,7 ; p<0,001 pour la tendance). Les césariennes pratiquées après la 40ème semaine se sont également accompagnées d’une surmorbidité néonatale du même ordre que celle observée à la 37ème et la 38ème semaine (risque multiplié par 1,4 à la 41ème semaine et par 2,5 à la 42ème). En valeur absolue les taux de complications étaient de 15,3 % à la 37ème semaine, 11 % à la 38ème, 8 % à la 39ème, 7,3 % à la 40ème, 11,3 % à la 41ème et 19,5 % à la 42ème semaine. A partir de l’ensemble des données recueillies les auteurs ont pu estimer que respectivement 48 % et 27 % de la morbidité néonatale observée après une césarienne réalisée à la 37ème semaine ou à la 38ème semaine étaient liées à cette naissance anticipée. Il est à noter toutefois qu’un seul décès néonatal a été à déplorer dans cette importante cohorte (après une césarienne à la 39ème semaine) et qu’aucun cas d’encéphalopathie hypoxique ou d’enterocolite ulcéro-nécrosante n’a été observé.

Si l’on se fonde sur ces résultats on peut donc estimer que les recommandations actuelles qui préconisent d’attendre la 39ème semaine pour une césarienne sans indication maternelle ou fœtale spécifique sont bien validées.

Quid du risque de mort in utero ?

Il faut cependant accompagner cette conclusion de deux bémols.

D’une part cette étude étant rétrospective, il est difficile d’affirmer qu’il n’y avait aucune indication maternelle ou fœtale spécifique pour toutes les césariennes inclues. De plus on manque d’information sur l’évaluation de la maturation pulmonaire par amniocentèse dans cette série. Seul un essai randomisé pourrait donc permettre de trancher avec un niveau de preuve plus élevé. Mais une telle étude est peu probable en raison du nombre très élevé de femmes qu’il faudrait y inclure pour mettre en évidence une différence significative.

D’autre part cette étude n’ayant inclus par définition que des enfants nés vivants, elle ne donne aucune indication sur le risque de mort fœtal in utero (2). Or on a estimé en s’appuyant sur d’autres travaux que le fait d’attendre la 39ème semaine pouvait accroître le risque de mort in utero d’environ 1 pour 1000. Il serait donc important de pouvoir faire la balance entre l’augmentation du risque néonatal lié à des césariennes anticipées et celle des mort in utero en rapport avec la prolongation de la grossesse jusqu’à la 39ème semaine.

On le voit ce travail laisse un vaste champ pour la discussion entre obstétriciens.

Dr Nicolas Chabert

Références
1) Tita A et coll. : Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med 2009; 360: 111-20.

2) Greene M.: Making small risks even smaller. N Engl J Med 2009; 360: 183-84.

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