Démographie médicale, déremboursement en dehors du parcours de soin… vent de crise entre les médecins et le gouvernement !

Paris, le mercredi 21 janvier 2009 – Les négociations entre les principaux syndicats de médecins libéraux et l’Assurance maladie autour de la répartition territoriale de l’offre de soins et la mise en place d’un secteur tarifaire optionnel durent depuis des mois. Alors que de nouvelles rencontres bilatérales ont eu lieu la semaine dernière et qu’une ou plusieurs séances avec l’ensemble des acteurs concernés sont attendues, les différentes parties savent que le temps est désormais compté. En effet, en l’absence d’accord satisfaisant, le gouvernement a prévu de légiférer lui-même dans le cadre de l’examen du projet de loi Hôpital patients santé territoire (HPST) prévu pour la deuxième semaine du mois de février. Les tensions sont cependant encore vives et la crainte de ne pouvoir aboutir à un consensus rapide est réelle.

Taxe Bachelot

Les syndicats et l’Assurance maladie sont tout d’abord pressés de trouver un dispositif permettant de mieux répartir l’offre de soins sur le territoire. Au cours des précédentes séances de négociations a été développée l’idée de mettre en place des « contrats de solidarité » en vertu desquels des médecins installés en zone suffisamment dotée viendraient ponctuellement prêter main forte à leurs confrères exerçant dans des déserts médicaux. Les syndicats souhaitent que ce système repose sur le principe du volontariat. Pour calmer les ardeurs gouvernementales plutôt favorables à un dispositif contraignant, la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) a proposé une période d’observation de trois ans à l’issue de laquelle des pénalités pourraient être créées si nécessaire. Cette idée n’a cependant guère séduit les instances décisionnelles et la tension est montée d’un cran la semaine dernière avec la proposition du président de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, Michel Régéreau de créer une sanction financière à l’encontre des médecins des zones sur dotées qui ne feraient pas preuve de solidarité. L’idée est toujours fortement rejetée par la CSMF, qui n’ignorant pas que ce système est plébiscité par le ministre de la Santé, dénonce dans un communiqué paru cette semaine : « Avec la taxe Bachelot, la Ministre signe d’une part sa stratégie de démantèlement conventionnel (…), d’autre part, elle enlise durablement les problèmes de démographie en décourageant l’installation et en favorisant les départs en retraite dans les zones surdenses ».

Secteur optionnel, faiblement séduisant

La question de la démographie médicale n’est pas l’unique point d’achoppement des négociations conventionnelles. La mise en place du secteur optionnel souffre également de certaines difficultés. Le système envisagé permettrait aux chirurgiens, anesthésistes et gynécologues de pratiquer des dépassements jusqu’à 50 % du tarif conventionné pour 70 % de leurs actes, tandis que pour les 30 % restants, ils devront s’en tenir aux honoraires établis. En contrepartie, leurs cotisations seront prises en charge par l’Assurance maladie. Face à ce dispositif, les réticences viennent tout d’abord des associations de patients et de consommateurs. Pour le responsable des questions de santé au sein de l’UFC Que Choisir, Christophe Leguehennec, cité aujourd’hui par le Figaro : « Cette mesure est porteuse d’inégalités (…). Ce nouveau secteur devrait mécaniquement entraîner une hausse du coût des complémentaires santé pour pallier les dépassements d’honoraires non remboursés par la Sécurité sociale ». Par ailleurs, certains syndicats (qui ne participent pas aux négociations conventionnelles) ne voient pas ce secteur optionnel d’un très bon œil. Ainsi, pour Philippe Cuq, président de l’Union des chirurgiens de France, le salut n’est pas dans ce dispositif : « Il faut laisser aux praticiens une certaine souplesse dans l’application des tarifs médicaux (…). Nous souhaitons par ailleurs un meilleur remboursement des soins en diminuant le reste à charge, si non ce secteur ne va pas améliorer l’accès aux soins », diagnostique-t-il. Il ne reste donc plus guère que la CSMF pour défendre ce dispositif, même si les syndicats participant aux négociations conventionnelles redoutent fortement que la création du secteur optionnel n’aboutisse à la disparition du secteur 2.

Le parcours de soins de moins en moins libre

Enfin, un dernier élément devrait s’inviter dans ces négociations déjà très tendues : la décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie de ne plus rembourser les soins des patients ne respectant pas le parcours de soins ou n’ayant pas déclaré de médecin traitant qu’à hauteur de 30 %, en accord avec un décret publié le 20 décembre 2008. Soumise « pour avis » à l’Union nationale des professions de santé (UNPS) cette mesure irrite fortement les praticiens. L’UNPS estime ainsi ce nouveau déremboursement « inapproprié », notamment parce qu’il « risque de transformer le parcours de soins en une filière de soins rigide et pénalisante ». Du côté de la CSMF, le constat est plus clair : « En 2005, le parcours de soins était incitatif, en 2009 il est obligatoire. C’est la fin du libre choix du médecin par le patient », déplore Michel Chassang, cité aujourd’hui par le Quotidien du médecin.

A.H.

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