Premier essai de suture sous fibroscopie souple d’une perforation d’ulcère duodénal

Si la possibilité de suture sur l’œsophage (cervical) est déjà mentionnée dans l’Égypte ancienne, la réalisation de ce geste au cours d’une fibroscopie digestive est encore balbutiante, encore que, depuis plus de 15 ans, divers dispositifs aient été mis au point pour traiter le reflux gastro-œsophagien, mais tous onéreux et malaisés à utiliser. Celui que proposent M Bergström et coll., d’abord testé sur l’animal, est simple à manier et d’un enseignement facile.

Le principe consiste à descendre par la lumière d’un canal latéral de l’endoscope souple, une aiguille munie de 2 fils amarrés chacun, au moyen d’une pièce de métal « hameçon » de 8 mm de longueur, de part et d’autre de la perte de substance à réparer, puis de les raccorder entre eux. L’aiguille porte-fil est placée sous contrôle de la vue sur l’une puis l’autre berge de la perforation. Une fois les « hameçons » en place, elle est retirée. Les 2 fils sont alors passés à travers un anneau, permettant leur traction, qui entraîne le rapprochement des 2 berges préalablement « épinglées », et, après section des fils, la suture est réalisée. Cette technique a été testée avec succès chez le porc (réparation de plaies gastriques, voire gastrojéjunostomies).

Les auteurs décrivent un premier cas d’application chez l’homme. En l’occurrence, il s’agissait…d’une femme, de 84 ans, chez laquelle le diagnostic de perforation duodénale avait été porté avec 15 jours de retard, après que l’on eut d’abord évoqué une pancréatite. Une fibroscopie avait alors montré un volumineux ulcère duodénal antérieur perforé, et le fibroscope pouvait traverser l’orifice et explorer la grande cavité ! L’état de la malade (atteinte pancréatique et pulmonaire) contre-indiquant toute intervention chirurgicale, il fut décidé de tenter d’obturer la perforation par voie endoscopique. Il fallut utiliser 8 paires de « hameçons » pour obtenir la fermeture de l’orifice, et l’intervention dura 65 mn. Malgré une amélioration clinique, la constatation sur un transit opaque à J5 de la persistance d’une fuite du produit de contraste hors du duodénum a conduit à parachever la suture par quelques points complémentaires, et, de fait, transit et fibroscopie ont montré à J7 une étanchéité du tube digestif avec un ulcère en voie de cicatrisation. La patiente a pu sortir de l’hôpital et était en bon état à J30.

Cette technique, facile et reproductible, permet des sutures par voie endoscopique et le rapprochement de tissus chez des malades en  condition désespérée.

Jean-Fred Warlin

Référence
Bergström M, Swain P and Park P-O : Early clinical experience with a new flexible endoscope suturing method for natural orifice transluminal endoscopic surgery and intraluminal endosurgery. Gastrointestinal Endoscopy 2008;67(3):528-33.

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