Le syndrome des jambes sans repos, une authentique affection neurologique

C. GÉNY,

CHU Montpellier

 

Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) a été longtemps négligé par de nombreux médecins. Les impatiences des membres inférieurs ont en effet souvent été considérées comme des symptômes banals attribués à des pathologies vasculaires ou psychologiques. Mais depuis plus d’une décennie, de nombreux travaux ont précisé les mécanismes physiopathologiques et la prise en charge de cette authentique affection neurologique. 

Une affection particulièrement fréquente

Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) est un syndrome sensorimoteur se traduisant par un besoin de bouger les jambes et par des sensations désagréables survenant en position allongée et parfois assise. Il apparaît préférentiellement la nuit, notamment entre minuit et 3 heures du matin. Ce syndrome est sous-diagnostiqué puisque une étude a montré que seulement 6 % des patients avaient eu un diagnostic de SJRS fait par leur médecin. Sa prévalence (7 à 11 % dans les populations occidentales) est importante, mais varie selon les études en fonction de l’origine géographique des populations et des critères utilisés.

L'étude épidémiologique INSTANT publiée en 2005 a retrouvé une prévalence en France de 8,5 % en population générale ; 4,4 % des sujets souffrent chaque semaine et 1,9 % quotidiennement. Il existe des foyers de prévalence élevée dans certaines populations (Canadiens francophones) suggérant une prédisposition génétique.

La prévalence augmente jusqu’à l’âge de 64 ans et décroît ensuite.

Des facteurs de risque identifiés

Le SJRS est une pathologie hétérogène. On distingue le SJRS idiopathique apparaissant chez l'adulte jeune avec une composante familiale, du SJRS secondaire parfois associé à une autre pathologie. L’âge semble jouer un rôle puisque la prévalence augmente jusqu’à l’âge de 64 ans et décroît ensuite. L'âge moyen de début des symptômes est de 35 ans, mais cette affection n'épargne pas les enfants puisqu'elle peut débuter avant 20 ans surtout dans les cas familiaux. Des études récentes ont rapporté une prévalence de 5,9 % dans la population pédiatrique. Chez l’adulte, plusieurs facteurs de risque ont pu être identifiés ou suspectés grâce aux études épidémiologiques : sexe féminin (sex ratio : 2/1), grossesse, insuffisance rénale sévère, carence martiale, donneur de sang, hémodialyse, neuropathie.

Plus récemment, des études ont montré une prévalence augmentée dans le diabète, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson et chez les gastrectomisés. Les premières études épidémiologiques ont mis en évidence un risque génétique puisque 40 % des patients ont dans leur famille un apparenté de premier degré affecté.

Des études génétiques récentes ont rapporté une association du SJSR avec trois gènes impliqués dans le développement : MEIS1, BTBD9 et MAP2K5 et LBXCOR1.

Une physiopathologie complexe

De nombreuses études ont permis d’avancer dans la compréhension de la physiopathologie de cette affection. Plusieurs travaux ont montré qu'il existait une interaction entre le métabolisme du fer, des systèmes opioïdes et dopaminergiques. En raison de l’efficacité des agonistes dopaminergiques, l’attention des chercheurs s’est rapidement portée sur ce neuromédiateur. La période d’apparition des symptômes du SJRS dans la journée coïncide avec le nadir des taux sériques en dopamine. L’imagerie (SPECT et PET-scan) a montré des résultats contradictoires en termes de fixationstriataux D1 et D2. D'autres circuits dopaminergiques, tubéroinfundibulaire et diencéphalospinal seraient atteints. Il est possible de déclencher chez l'animal un SJRS après lésion des neurones dopaminergiques du noyau A11. Certains auteurs suggèrent que la dopamine pourrait diminuer, comme les opioïdes, un réflexe de flexion de courte latence.

L’association fréquente avec une carence en fer a été à l’origine de nombreux travaux. Le fer est un cofacteur de la tyrosine hydroxylase, enzyme limitante de la synthèse de la L-Dopa. Les études IRM montrent une diminution de la concentration en fer dans la substance noire, corrélée à la sévérité du SJSR et à la diminution de la ferritine dans le LCR. De même, il existe une diminution des récepteurs à la transferrine dans les cellules à neuromélanine des patients. Des études neurophysiologiques et la publication d’observations singulières suggèrent que la moelle épinière, privée de l’inhibition supraspinale, pourrait être à l'origine des mouvements périodiques de jambe souvent observés dans le SJRS. Mais malgré ces avancées, il n’existe toujours pas de théorie satisfaisante permettant de relier ces différentes données physiopathologiques.

Un diagnostic clinique

Le diagnostic est uniquement clinique et peut être fait très rapidement dès l’interrogatoire (tableau,). Les critères proposés en 1995 ont été modifiés en 2003. Le diagnostic repose sur quatre critères obligatoires, avec trois critères cliniques de support et trois caractéristiques associées. Plus simplement, le SJSR entraîne un besoin irrésistible de bouger, habituellement associé ou causé par des sensations déplaisantes dans les membres. Cette sensation est augmentée au repos et est calmée par le mouvement. Fait important, elle survient préférentiellement la nuit.

 

Critères diagnostiques du syndrome des jambes sans repos (d'après Allen et coll., 2003, Karroum et coll., 2008)

I. Critères essentiels
1. Besoin irrésistible de bouger les jambes, associé à des sensations inconfortables et désagréables dans les jambes
2. Sensations désagréables/besoin de bouger apparaissant ou s'aggravant au repos ou en inactivité (position allongée ou alitée)
3. Sensations désagréables/besoin de bouger soulagés partiellement ou totalement par le mouvement
4. Apparition ou aggravation des symptômes préférentiellement en soirée ou au cours de la nuit
II. Critères évocateurs
1. Réponse aux traitements dopaminergiques
2. Mouvements périodiques des membres pendant l'éveil ou le sommeil
3. Histoire familiale compatible avec une transmission autosomique dominante
III. Caractéristiques cliniques 
1. Évolution clinique naturelle : le SJSR peut survenir à n’importe quel âge. L’évolution est, en général, progressive mais chez certains patients, le SJSR peut être intermittent et des rémissions spontanées d’un mois ou plus peuvent être observées
2. Troubles du sommeil associés (insomnie, somnolence diurne, fatigue, etc.)
3. Examen clinique généralement normal. Il faut éliminer les causes secondaires de SJSR


 

Mais parfois le patient a des difficultés à décrire les symptômes conduisant à des erreurs diagnostiques. Dans certains cas, la sensation anormale peut concerner les membres supérieurs ou être si sévère que le mouvement ne peut soulager le patient. Dans ces cas atypiques, l’existence d’autres cas familiaux de mouvements périodiques de jambes (MPJ) ou l'efficacité des traitements dopaminergiques permettent d’affirmer le diagnostic. Les MPJ peuvent être rapportés par le conjoint ou détectés au cours de l’enregistrement polygraphique du sommeil, avec enregistrement des jambiers. Ce dernier examen est réservé aux cas atypiques. Les MPJ sont décrits comme des mouvements d’extension rythmiques du gros orteil associés à des mouvements de dorsiflexion de cheville pouvant parfois intéresser la hanche et le genou. Ils sont pris en compte lorsqu’ils surviennent par salves d’au moins 4 contractions durant 0,5 à 5 s, avec un intervalle d’au moins 4 à 90 s.

L’enregistrement polygraphique du sommeil, avec l’enregistrement des jambiers, est réservé aux cas atypiques.

Ces anomalies sont retrouvées dans 80 % des cas, mais ne sont pas spécifiques du SJSR car elles ont été aussi décrites dans la narcolepsie, les troubles du comportement en sommeil paradoxal, le syndrome d’apnée du sommeil et aussi chez le sujet âgé. Dans certains cas, on peut s'aider du test d’immobilisation suggérée où l’on demande au patient de rester allongé pendant une heure sur un lit incliné à 45 °, les jambes étendues. Pendant ce test, le patient note les sensations désagréables et les mouvements périodiques de jambes (MPJ) et autres mouvements sont comptabilisés. Les choix thérapeutiques vont dépendre de la sévérité du SJSR. L’échelle de l’IRLSSG, autoquestionnaire de 10 questions cotées de 1 à 4, permet d'apprécier la gêne et le retentissement de celui-ci : sévère si > 20 et très sévère si > 31 (4 % des cas). Cette échelle prend en compte la gêne produite par le SJSR (fréquence, durée des symptômes), l’influence du mouvement sur le désagrément et les conséquences fonctionnelles (retentissement sur le sommeil, l’humeur et les activités personnelles, familiales ou professionnelles). Ce questionnaire permet également d'apprécier l'impact sur la qualité de vie, souvent sousestimé par le médecin. Malgré la facilité du diagnostic, celui-ci reste malheureusement trop souvent méconnu et les symptômes sont souvent attribués à une pathologie veineuse, arthrosique ou artérielle.

Dans une étude réalisée chez 701 personnes (prévalence de 10 %), seulement un tiers des patients atteints d’une forme modérée étaient traités. Lorsque les critères cliniques sont réunis, l'interrogatoire doit rechercher une origine médicamenteuse et faire l'inventaire des conditions pathologiques favorisantes. L'examen clinique doit notamment rechercher une pathologie du système nerveux périphérique pour conclure à un SJRS idiopathique.

Prise en charge thérapeutique

De nombreux psychotropes peuvent aggraver ou révéler un SJSR : antidépresseurs (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, mirtazapine, amitriptyline), neuroleptiques, antihistaminiques et lithium. En cas d'apparition de signes évocateurs de SJSR, il est conseillé de diminuer ces médicaments lorsque ceci est possible. Il est nécessaire de rechercher une carence en fer avant tout traitement. Des taux de ferritine < 50 μg/l sont associés à une plus grande sévérité du SJRS.

Malgré l'absence d'Evidence based medecine sur son efficacité, on recommande d’administrer le fer à jeun avec de la vitamine C pour améliorer son absorption. Les effets indésirables sont essentiellement digestifs (douleurs, constipation). Sa prescription non contrôlée peut favoriser une hémochromatose et impose une surveillance tous les 3 à 6 mois du taux de ferritine. L'administration par voie parentérale est considérée comme efficace sur le SJSR de l'insuffisance rénale sévère.

Le diagnostic de SRS secondaire ayant été éliminé, le choix des thérapeutiques va dépendre de la fréquence et de la sévérité des symptômes. Les agonistes dopaminergiques étant réservés aux formes modérées à sévères du SJRS, la prise en charge doit débuter par certaines règles hygiénodiététiques : arrêt du tabac et du café, exercice physique modéré et diminution des excitants.

Il est nécessaire de rechercher une carence en fer avant tout traitement.

Les agonistes dopaminergiques ont une place dans le SJSR sévère

Les benzodiazépines et la LDopa utilisées il y a quelques années sont de plus en plus remplacés par les agonistes dopaminergiques. Le ropinirole (Adartrel®) et le pramipexole (Sifrol®) sont les deux agonistes dopaminergiques qui possèdent en France l’autorisation de mise sur le marché dans les formes modérées à très sévères. La Haute autorité de santé a établi des règles strictes de bon usage insistant sur la nécessité d’une prescription initiale par des spécialistes et rappelant que le remboursement du ropinirole ou du pramipexole est réservé aux formes très sévères et idiopathiques. Une évaluation à 3 mois est nécessaire pour apprécier l'efficacité et la nécessité de continuer le traitement. La L-Dopa est beaucoup moins utilisée en raison notamment du « syndrome d’augmentation ». En effet, il a été observé chez 50 % des patients traités avec de la L-Dopa (100 à 500 mg) une augmentation de la sévérité des symptômes, une apparition plus tôt dans la journée ou une atteinte d’autres parties du corps. Le ropinirole (Adartrel®) a été le premier agoniste dopaminergique disponible en France. La dose efficace est variable d'un patient à l'autre (entre 0,25 à 4 mg le soir). Il est généralement prescrit au dîner ou 2 heures avant le coucher. Le schéma thérapeutique est de 0,25 mg pendant les deux premiers jours, puis 0,5 mg pendant 4 jours, puis 1 mg la deuxième semaine, puis 2 mg. Cette dose est le plus souvent suffisante mais, dans certains cas, il est nécessaire d'augmenter la posologie jusqu'à 4 mg. Plusieurs études randomisées et contrôlées ont démontré son efficacité sur les principaux critères. Une étude contrôlée, randomisée contre placebo pendant 12 semaines a montré un effet dès la première semaine. Une étude en extension sur 36 semaines a aussi montré l'absence d'épuisement de l'action du médicament. Une étude de suivi sur un an, récemment publiée, a rapporté des résultats similaires. L’amélioration a porté sur les composantes sensorielles et motrices du SJRS et sur le sommeil évalué avec une échelle de qualité de vie.

Les nausées ont été l’effet indésirable le plus fréquemment rapporté (37,7 %), mais leur fréquence diminue après quelques semaines d'utilisation. Elles peuvent être prévenues grâce à la prescription conjointe de dompéridone ou par une augmentation plus progressive des doses. D’autres effets indésirables à type de gêne nasale, d'oedème de jambe, d'insomnie ou de constipation peuvent survenir. Le pramipexole (Sifrol®) a aussi montré son efficacité sur les principaux paramètres (échelle IRLS, impression globale) dans plusieurs études cliniques à court terme (12 semaines) et aussi avec l’enregistrement polygraphique du sommeil. Les résultats sont comparables à ceux du ropinirole et il n'y a pas eu d'étude comparative permettant de démontrer la supériorité d'une molécule sur l'autre. La dose efficace (forme base) varie de 0,088 à 0,54 mg (3 cp). Fait intéressant, on peut constater une amélioration clinique dès le premier comprimé. On débute généralement à un demi comprimé avec une ascension posologique tous les 4 à 7 jours. Dans une étude ayant intéressé 150 patients, l'arrêt du pramipexole après 26 semaines a entraîné une réapparition des symptômes 84 jours après, alors que ce délai a été de 7 jours chez les patients sous placebo. Le syndrome d’augmentation peut aussi s’observer avec les agonistes dopaminergiques, mais à un moindre degré qu’avec la L-Dopa. Une étude a mis en évidence un phénomène d'augmentation chez un tiers des patients après 2 ans de pramipexole. D'autres agonistes ont démontré leur efficacité, mais ne sont pas disponibles en France (cabergoline, rotigotine). Il existe d'autres options thérapeutiques en cas de résistance ou lorsque les symptômes sont intermittents : opioïdes de faible intensité (propoxyphène, codéine, tramadol), benzodiazépines ou gabapentine. Il n'existe pas d'études contrôlées démontrant leur efficacité.

De nombreux progrès ont été faits dans la prise en charge du SJSR :

  la recherche d'une pathologie associée, d'une carence en fer, de médicaments favorisants et les coneils hygiéno-diététiques sont une étape préliminaire à la mise
  Les agonistes dopaminergiques sont des médicaments efficaces qui ne doivent être utilisés que dans les formes gênantes.
  Cette pathologie peut être facilement identifiée et ne doit plus conduire à une errance diagnostique et thérapeutique.

Pour en savoir plus

• Karroum E, Konofal E, Arnulf I. Le syndrome des jambes sans repos. Rev Neurol 2008 ; 164 : 701-21.
• Montplaisir J, Michaud M, Petit D. New trends in restless legs syndrome research. Sleep Medicine Reviews 2006 : 10 ; 147-51.
• Oertel WH et al. State of the art in restless legs syndrome therapy: Practice recommendations for treating restless legs syndrome. Mov Disord 2007 ; 22 (Suppl 18) : S466-75.
• Quelle place pour le pramipexole (Sifrol®) dans le syndrome des jambes sans repos ? Recommandation HAS. http://www.has-sante.fr/.
• Quelle place pour le ropinirole (Adartrel®) dans le syndrome des jambes sans repos ? Recommandation HAS. http://www.has-sante.fr/.
• Silber MH et al. An Algorithm for the Management of Restless Legs Syndrome. Mayo Clin Proc 2004 ; 79 : 916-22.
• Stiasny K et al. Clinical symptomatology and treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep Medicine Reviews 2002 ; 6 : 253-65.
• Tison F et al. The INSTANT Study Epidemiology of restless legs syndrome in French adults: A nationwide survey. Neurology 2005 ; 65 : 239-46.
• Trenkwalder C et al. Treatment of restless legs syndrome: An evidence-based review and implications for clinical practice. Mov Dis 2008 ; en ligne.
• Trenkwalker C, Paulus W, Walters AS. The restless leg syndrome. Lancet Neurology 2005 ; 4 : 465-75.

Copyright © Len medical, Neurologie pratique, novembre 2008

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