HPST : jour J

Paris, le mardi 10 février 2009 – Le texte du projet de loi Hôpital patients santé territoire (HPST) est commenté depuis si longtemps que l’heure de son examen par l’Assemblée nationale semblait devenue une arlésienne. Prévu pour l’automne, le passage du texte devant les députés et les sénateurs a en effet été repoussé jusqu’en ce mois de février, laissant aux observateurs le temps de s’habituer à un sigle difficilement prononçable et dont chacun retient, selon ses préoccupations personnelles, l’une ou l’autre des initiales. Ce long temps entre le dévoilement des principales propositions du texte et sa soumission aux représentants de la nation a contribué à transformer un supposé consensus initial en une conjonction d’hostilités et de critiques. C’est donc auréolé d’une sombre réputation que le projet doit être aujourd’hui examiné par l’Assemblée nationale.

Des directeurs d’hôpitaux trop puissants ?

Le sort réservé à l’hôpital par le texte devrait tout d’abord susciter de nombreuses passes d’armes entre le gouvernement et les députés de l’opposition mais aussi de la majorité. De très nombreuses dispositions concernent l’avenir du monde hospitalier et pour justifier l’urgence de ces mesures, Roselyne Bachelot aura martelé ce dimanche dans une interview accordée au Parisien : « Si nous ne réformions pas l’hôpital, il s’enfoncerait dans une crise grave ». Pour éviter le naufrage, le gouvernement entend renforcer les pouvoirs des directeurs. Ainsi ces derniers seront à la tête d’un directoire « resserré », ceux des CHU seront nommés en conseil des ministres et les conseils d’administration actuels seront transformés en conseils de surveillance, laissant moins de poids aux élus. Député PS d’Indre et Loire, Marisol Touraine, résume ainsi l’inquiétude de nombreux praticiens hospitaliers, de l’Ordre national des médecin et de différents élus (tous bords confondus) : « Le texte fait du directeur de l’hôpital, soumis à l’ARS et au gouvernement, le seul maître à bord. Il pourra systématiquement contourner la Commission médicale d’établissement. Faut-il que toutes les décisions soient prises sur une base gestionnaire ? Si on ne prend jamais en compte le point de vue médical c’est de la folie », commente-t-elle interrogée aujourd’hui par le Figaro. Roselyne Bachelot tient à rassurer : « Les médecins continueront d’établir et de mettre en œuvre le projet médical ». On relèvera par ailleurs que les syndicats de praticiens hospitaliers sont très opposés à la mise en place d’une part variable de la rémunération en fonction de l’activité.

Suppression de postes en vue ?

A l’hôpital toujours, les regroupements au sein de « communautés hospitalières de territoire » ne manquent pas également d’inquiéter et ce en dépit des promesses réitérées du ministre qui affirme qu’aucune fermeture n’est programmée. Chaque hôpital sera cependant tenu de passer un contrat d’objectifs et de moyens avec l’Agence régionale de santé (ARS) et une nouvelle fois la crainte d’une préférence systématiquement accordée à la logique comptable plutôt que médicale se fait sentir. Cette question des « regroupements » apparaît d’autant plus délicate à appréhender au lendemain d’une étude menée par le groupe Dexia ayant révélé qu’au cours des dix dernières années les restructurations hospitalières avaient été menées de façon « désordonnée, sans vision d’ensemble au niveau national ». Enfin derrière cette question des regroupements et de l’intérêt marqué accordé à l’objectif de rentabilité, se profile la hantise d’une suppression de postes. Roselyne Bachelot ne s’en cache pas et affirme interrogée par la Tribune que si « la masse salariale ne correspond pas véritablement aux besoins », des diminutions doivent pouvoir être envisagées.

La contribution pour manque de contribution n’est pas une contribution de la loi !

L’hôpital n’est pas seul à être au cœur des enjeux du texte : la répartition territoriale de l’offre de soins en est également un sujet majeur. En la matière, trois niveaux de lecture s’imposent selon que l’on s’intéresse aux propositions figurant effectivement dans le texte initial, celles défendues par les amendements déposés et celle toujours en discussion entre les partenaires conventionnels. Le projet de loi HPST rédigé par le gouvernement n’est porteur que de quelques pistes (à l’exception de celles liées directement à l’hôpital) : la régionalisation du numerus clausus, la fixation du nombre de postes d’internes ouverts à l’issue de l’ENC par ville universitaire et l’élaboration par les Agences régionales de Santé (ARS) de « schémas d’organisation » de la médecine de ville. En vertu de ces schémas, seuls seront financés par l’ARS les projets répondant à ce fil directeur. Parallèlement à ces mesures, une avalanche d’amendements sur ce thème a été déposée. Certains ne jouent pas la carte de la coercition : le député UMP Jean-Marie Rolland, rapporteur de la loi suggère que les ARS puissent doter les étudiants en médecine acceptant d’exercer dans les zones désertifiées une bourse de l’ordre de 1 200 euros par mois. Il est également à l’origine d’amendements visant à améliorer la connaissance des carabins de la médecine de campagne ! Mais ces appels à la bonne volonté des praticiens ne suffisent pas à beaucoup de députés, de droite comme de gauche, qui ont multiplié les textes visant à restreindre la liberté d’installation. Ainsi, les socialistes, menés par Marisol Touraine proposent de geler les installations des praticiens dans les zones surdotées, à l’exception du remplacement des départs à la retraite. Aucun amendement ne reprend cependant la proposition qui bloque aujourd’hui les négociations conventionnelles : imposer une contribution aux médecins des zones denses qui refuseraient de prêter ponctuellement main forte à leurs confrères isolés. Sur ce point, Roselyne Bachelot semble vouloir calmer le jeu. Si dans une interview accordée hier au Quotidien du Médecin, elle rappelle que cette mesure est issue des états généraux de l’organisation des soins (EGOS) du printemps dernier, elle confirme cependant également qu’elle ne figure pas dans la loi.

Cependant, quelques soutiens non négligeables

Alors que d’autres thèmes cristallisent l’incompréhension, tel le fait que la présidence des ARS soit confiée aux préfets de région (ce qui fait redouter une « étatisation » du système) ou encore la mainmise donnée à ces mêmes agences sur la permanence de soins, les syndicats de médecins hospitaliers et libéraux font donc front contre ce texte. Cependant, certaines organisations ont choisi de le soutenir, parmi lesquelles la Fédération hospitalière de France (FHF), le Collectif interasociatif sur la santé (CISS), notamment favorable à l’action « contre » les petits services potentiellement dangereux, ou encore celles représentant les étudiants en médecine qui dans un communiqué récent se déclarent « satisfaits de voir enfin mis à l’étude ce projet de loi ».

 

Les documents sur le projet de loi HPST, proposés sur le site du ministère.

A.H.

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