Intérêt de la technique du ganglion sentinelle dans le cancer épidermoïde du canal anal

Bien souvent, le cancer de l’anus (KA) est traité sans qu’on connaisse le statut lymphatique des creux inguinaux ; on hésite alors à irradier ces derniers, dont les ganglions envahis (N+) sont souvent trop petits (< 5 mm dans la moitié des cas) pour être dépistés par la palpation ou par l’échographie. Une radiothérapie (RT) serait certes active sur ces ganglions latents, mais elle ne peut être préconisée de principe du fait de ses effets secondaires (épidermolyse, infection, lymphœdème) : il apparaît donc important de dépister de telles adénopathies par la scintigraphie lymphatique (SL) qui permet de trouver le ganglion sentinelle (GS) et de cibler les malades qui pourraient bénéficier de la RT.

Des auteurs germaniques rapportent leur expérience sur 40 malades (27 femmes) porteurs de KA épidermoïde et dont les  ganglions n’étaient pas palpables. Ils ont injecté en sous-cutané, une solution colloïde contenant du TC99 en 4 sites péri-tumoraux ; 18 h plus tard, à l’aide d’une γ-caméra, ils ont repéré les ganglions inguinaux hyperfixiants (d’un ou des 2 côtés), et ont pratiqué à leur niveau le prélèvement d’un GS. Ces ganglions ont été ensuite colorés à l’hématoxyline-éosine puis, en cas de négativité,  l’immuno-histochimie a recherché des anticorps anti-cytokératine.

La recherche de GS a donné lieu à 4 complications mineures (infections, lymphorrhée) vite résolutives.

On a retrouvé des GS  chez 36 des 40 malades, dont 20 GS inguinaux (12 isolés et 8 associés à des GS iliaques), correspondant toujours à des KA bas situés (marge anale). Sur ces 20 GS inguinaux, 6 contenaient des cellules tumorales (macro-métastases ou cellules isolées) et ont été irradiés.

Seuls les 6 creux inguinaux dont les GS étaient N+ ont été irradiés (ainsi qu’en cas de tumeur T3 ou T4.). Tous les patients ont reçu une chimiothérapie et une radiothérapie sur la tumeur et les chaînes iliaques et mésentériques ; deux ont été opérés.

La survie à 5ans de ces 40 malades a été de 93 %.

La recherche du GS a modifié la conduite à tenir telle qu’instituée par les directives des Sociétés Savantes allemandes ; en effet, 4 malades porteurs de KA T1 ont été irradiés malgré ces directives en raison de GS N+, et 6 autres, classés T2, ont à l’inverse évité une RT dangereuse du fait de la négativité de leurs GS.
La recherche de ganglions sentinelles dans le cancer anal semble donc pertinente dans cette courte série et peut modifier utilement les indications thérapeutiques.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Gretschel S et coll. : Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in epidermoid carcinoma of the anal canal. Eur J Surg Oncol., 2008;34:890-4.

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