Benzodiazépines et morphiniques prolongent la confusion chez les patients âgés en réanimation

La survenue d’un état confusionnel (Delirium) chez les patients âgés en réanimation est un phénomène fréquent, (78-87% des cas) et qui a un impact négatif en termes de morbidité, coût économique, et mortalité. La relation de cause à effet avec les benzodiazépines et les morphiniques utilisés couramment en réanimation, n’a pu être étudiée qu’au travers de cas clinique ou de travaux ayant inclus un nombre limité de patients. Le but de cette étude était d’évaluer l’influence des benzodiazépines et des morphiniques sur la durée de l’état confusionnel observé en réanimation.

Il s’agit d’une étude prospective, monocentrique, de type cohorte, menée sur deux années à Boston. Trois cent quatre malades parmi 725 patients consécutifs, âgés de plus de 60 ans, ont été inclus. Le degré de confusion a été évalué de manière quotidienne en utilisant des critères spécifiques et standardisés (Confusion Assessment Method-ICU).  Les caractéristiques de la population, le diagnostic, la nature de la sédation utilisée, et la gravité, ont été examinés et leur impact sur la durée de l’état confusionnel analysé en modèle de régression multiple.

Un état confusionnel est apparu chez 79 % des patients (239). En analyse multivariée, l’utilisation des benzodiazépines et des morphiniques était indépendamment corrélée avec la durée de l’état confusionnel. Il est à signaler que le recours à l’halopéridol, une démence préexistante, ou la gravité du statut clinique étaient également des facteurs prédictifs indépendants.

Le caractère monocentrique de l’étude empêche d’extrapoler ces observations à d’autres centres, où les habitudes en matière de sédation et d’analgésie peuvent différer. On peut également regretter de ne pouvoir distinguer les effets relatifs des benzodiazépines et des morphiniques du fait de leur utilisation le plus souvent concomitante. Les points forts de l’étude sont son caractère prospectif, le nombre relativement important de patients inclus, et la méthodologie utilisée. C’est la première étude de cette importance sur le sujet. Les résultats sont intéressants et s’ils étaient confirmés, posent de nombreuses questions concernant les possibles surdosage ou surutilisation des benzodiazépines et des morphiniques en réanimation, et leurs effets délétères notamment chez les sujets âgés. Ils soulignent également l’importance que pourrait avoir, l’optimisation de la sédation et de l’analgésie en réanimation, à travers des scores de sédation, l’interruption séquentielle, l’utilisation et la mise au point d’autres drogues. Le résultat concernant l’halopéridol est surprenant et nécessite d’être également confirmé, car cette molécule a été proposée comme alternative lors de l’apparition des états confusionnels en réanimation.

Les résultats de cette étude prospective, monocentrique, montrent que l’utilisation des benzodiazépines et des morphiniques est significativement corrélée avec une augmentation de la durée des états confusionnels parmi les patients âgés admis en réanimation. Ces résultats, s’ils étaient confirmés par des études multicentriques, devraient modifier radicalement nos pratiques de sédation et d’analgésie au sein de cette population.

Dr Karim Chadda

Référence
Pisani M. et coll. : Benzodiazepine and opioid use and the duration of intensive care unit delirium in an older population. Critical Care Med 2009; 37: 177-183

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