Ils peuvent prolonger la grossesse en cas de menace
d’accouchement prématuré (MAP), mais n’ont pas démontré
d’efficacité sur le pronostic fœtal. Les tocolytiques sont pourtant
fréquemment utilisés pour tenter de retarder un accouchement,
notamment lorsqu’une corticothérapie à visée de maturation
pulmonaire fœtale est indiquée, ou pour se donner le temps
d’organiser un transfert dans une unité de soins spécialisés.
Trois classes de tocolytiques sont plus couramment employés, les
bêta-mimétiques, les antagonistes de l’ocytocine et les
antagonistes calciques.
Les deux premiers ont démontré un intérêt par rapport au placebo
pour retarder un accouchement d’au moins 48 heures. Les
antagonistes calciques n’ont pas fait l’objet d‘études contre
placebo, mais ont montré une efficacité identique à celle des
bêta-mimétiques.
En fait, le traitement de la menace d’accouchement prématurée
est régulièrement l’objet de controverses, nourries par le manque
d’influence démontrée sur le pronostic fœtal aussi bien que par le
défaut de données concernant les effets secondaires des traitements
et la difficulté d’en établir avec précision le rapport
bénéfice-risque.
Une équipe hollandaise a analysé les effets indésirables des
traitements de MAP prescrits entre janvier 2006 et juillet 2007
dans 28 maternités chez 1 920 femmes, dont l’âge gestationnel moyen
était de 29 semaines. Certaines ont reçu une seule molécule
tocolytique, d’autre plusieurs, simultanément ou
successivement.
Les effets secondaires ont été classés en deux groupes. Les
effets indésirables sévères, comprenaient une hypotension grave, un
œdème pulmonaire, un infarctus, un choc anaphylactique ou une
dyspnée importante, la nécessité d’un transfert en soins intensifs,
ou le décès. Les effets indésirables modérés étaient ceux ayant
nécessité un arrêt du traitement, sans atteindre le seuil de
gravité des précédents.
Des effets indésirables ont été constatés chez 28 patientes (0,7
%), dont 14 victimes d’effets sévères, 14 d’effets modérés. Un
transfert en soins intensifs a été nécessaire pour 4 femmes, qui
toutes avaient reçu un traitement associant plusieurs tocolytiques.
L’incidence des effets indésirables est de fait supérieure en cas
de traitements combinés (1,6 – 2,5 %). Pour les monothérapies, ce
sont les bêta-mimétiques qui provoquent le plus d’effets
indésirables graves (1,7 %), notamment des troubles dyspnéiques
graves, puis viennent les inhibiteurs calciques avec principalement
des hypotensions sévères (0,9 %). Aucun effet secondaire sérieux
n’a été relevé avec les antagonsites de l’ocytocine utilisés seuls.
Les effets indésirables modérés étaient surtout des céphalées, une
tachycardie, une hypotension ou des nausées.
La conclusion de cette étude est que le tocolytique parfait, qui
retarderait l’accouchement sans effet secondaire maternel ou fœtal,
n’existe pas.
Pourtant, les accouchements prématurés sont la première cause de
morbidité et de mortalité périnatales. Il paraît donc nécessaire de
tenter d’en réduire les conséquences en prolongeant de quelques
jours la grossesse.
Les auteurs de cette étude insistent sur l’intérêt de développer
des traitements « alternatifs », tels que les inhibiteurs de la
cyclo-oxygénase. En attendant, s’appuyant sur leurs constatations,
ils émettent des réserves importantes quant à l’utilisation des
bêta-mimétiques, qui sont, parmi les trois groupes de médicaments
étudiés, ceux procurant le plus d’effets indésirables graves, et
déconseillent les traitements combinant plusieurs tocolytiques.
Dr Roseline Péluchon
De Heus R et coll. : Adverse drug reactions to tocolytic treatment for preterm labour: prospective cohort study. BMJ 2009; 338: b744. doi: 10.1136/bmj.b744.
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