Dans tous les pays où la transplantation est une pratique
médicale courante, l’écueil principal est la pénurie d’organes.
Ainsi, aux Etats-Unis, 40 000 personnes sont en attente d’un rein.
Pour réduire la durée d’inscription sur la liste d’attente, la
pratique de transplantations à partir de donneurs vivants a été
développée principalement dans les pays anglo-saxons où elle
représente dans certains cas près de la moitié des
transplantations.
Mais les patients en attente d’une greffe ayant un proche
acceptant de donner un rein se trouvent bien souvent confrontés à
un obstacle qui peut paraître infranchissable, celui de
l’incompatibilité des groupes HLA, des groupes ABO ou des deux.
Depuis plus de 20 ans, une stratégie simple pour contourner
cette difficulté majeure a été mise en œuvre notamment aux
Etats-Unis. Elle consiste à réaliser un « échange » entre deux
couples de donneur-receveur incompatibles. Le donneur du premier
couple donne ainsi son rein au receveur du deuxième couple, et le
donneur du deuxième donne le sien au receveur du premier. Cette
méthode, qui nécessite l’enregistrement des couples dans de grands
registres nationaux permet une augmentation du nombre de
transplantations mais pose plusieurs problèmes :
- Pour les deux transplantations, donneurs et receveurs
doivent être compatibles simultanément. Afin d’obtenir les
conditions de cette réciprocité relativement rare, il faut parfois
se contenter de compatibilités « moyennes ».
- Si le donneur 1 a donné son rein au receveur 2, le donneur 2
peut très bien refuser de donner le sien au receveur 1, mettant
ainsi à mal la « transaction » et lésant définitivement le premier
couple composé alors d’un receveur toujours malade, et d’un donneur
qui n’a désormais plus rien à donner. Dans cet échange de reins
entre deux couples, les deux transplantations doivent donc être
impérativement programmées le même jour.
- Enfin, on rappellera que le prélèvement d’organe sur donneur
vivant non apparenté est interdit en France, toutes ces stratégies
restent donc pour nous des constructions intellectuelles
virtuelles.
Il prend l’avion pour donner son rein à un
inconnu
Une nouvelle stratégie révolutionnaire en bien des points,
permet d’améliorer encore l’efficacité de la transplantation à
partir de donneurs vivants non apparentés : l’initiation et
l’organisation d’une chaîne de transplantations non simultanées de
donneurs « altruistes » répondant à l’acronyme NEAD (pour
Nonsimultaneous Extended Altruistic Donor chain).
Tout commence par l’arrivée d’un nouveau rein proposé par un
donneur altruiste, c'est-à-dire, un sujet offrant un rein sans
avoir de receveur désigné, bref, un bon samaritain. Ce nouveau rein
est alors donné au receveur d’un premier « couple » dont le
donneur, pour perpétuer cette chaîne de dons de reins altruistes,
va offrir son rein au couple 2 (dont le receveur est plus
compatible que celui qui aurait été trouvé par un échange entre
deux couples). Le donneur du couple 2 donnera ensuite son rein au
receveur 3 et ainsi de suite jusqu’à ce que le rein d’un couple
soit transplanté à un receveur qui n’a pas de proche acceptant de
donner un rein. La chaîne commence donc par un donneur sans
receveur et se termine par un receveur sans donneur. Les avantages
en sont sensibles :
- Le nombre de transplantations permises est plus élevé que
dans l’échange entre deux couples ;
- Les compatibilités sont meilleures car il n’y a plus de
contrainte de réciprocité ;
- Si il y a défection d’un des donneurs, le couple suivant
n’est pas définitivement lésé, il pourra rentrer dans une nouvelle
chaîne. Les transplantations ne sont donc pas forcément
simultanées.
Les reins de donneurs altruistes, jusqu’alors destinés (aux
Etats-Unis), dans un souci d’équité, aux receveurs qui n’ont pas de
donneur, peuvent donc maintenant enclencher de formidables chaînes
de transplantations qui augmentent à la fois le nombre et la
qualité des greffes réalisées.
Cette nouvelle stratégie est présentée par Michael Rees et coll.
du service d’urologie de Toledo (Ohio) à travers l’exemple d’une
chaîne de 10 transplantations réalisées aux Etats-Unis entre 2007
et 2008 (voir schéma).
Tout débute par un homme de 28 ans du Michigan s’étant inscrit
comme donneur altruiste. Ce bon samaritain s’est rendu à Phenix
(Arizona) pour y subir une néphrectomie permettant de greffer une
femme de 53 ans. Le mari de celle-ci, qui était volontaire pour un
don à son épouse, mais incompatible, a pris l’avion une semaine
plus tard pour Toledo (Ohio) où il a donné son rein à une femme de
32 ans et ainsi de suite jusqu’à une 10ème transplantation en mars
2008 qui a clos provisoirement cette
chaîne.
On peut penser que de tels résultats pourront faire pencher la
balance en faveur d’une modification de la législation française
sur les donneurs vivants non apparentés qui seule permettrait de
développer cette stratégie aussi originale
qu’efficace.
Illustration : Saint Martin, premier donneur altruiste
Alexandre Haroche
Rees M et coll. : A nonsimultaneous, extended, altruistic-donnor chain. N Engl J Med 2009; 360: 1096-1101.
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