Qu’apporte la revascularisation percutanée au coronarien stable ?

Depuis les premières angioplasties coronaires par ballonnet réalisées par Andréas Gruntzig, cette thérapeutique a connu de multiples améliorations techniques avec l’apparition successive des stents métalliques (SM) puis des stents bioactifs (SB) qui ont limité de plus en plus le risque de re-sténose. La revascularisation percutanée (RPC) est ainsi devenue au fil des années une intervention très largement répandue (plus d’un million de patients chaque année aux Etats-Unis). Mais si son intérêt en terme de pronostic est démontré à la phase aiguë des  infarctus du myocarde (IDM) avec sus-décalage du segment ST ou des syndromes coronariens aigus (SCA) à haut risque il n’en est pas de même chez les coronariens stables. Pour ce type de patients, il n’existe aucun essai montrant une amélioration significative de la mortalité ou du risque d’IDM avec une des techniques de RCP par rapport au traitement médical.

Pour mieux préciser les indications des différents types de RCP chez les coronariens stables, un groupe américain a soumis la question à l’épreuve de la méta-analyse. Soixante et un essais randomisés ayant inclus 23 388 patients ont été retrouvés dans la littérature médicale. Ont été retenues des études comparant directement l’angioplastie simple au traitement médical, les SM à l’angioplastie ou au traitement médical et les SB au SM.  Aucune comparaison directe n’ayant été publiée entre les méthodes les plus récentes comme les SB et le traitement médical ou l’angioplastie simple les auteurs ont pratiqué des comparaisons indirectes dans le cadre d’une méta-analyse en réseau. 

Pas moins d’infarctus et de décès qu’avec le traitement médical

De ce travail bibliographique et statistique considérable, il ressort qu’aucune des améliorations de la RPC n’a entraîné de réduction détectable de la mortalité ou du risque d’IDM qu’il s’agisse de comparaisons directes ou indirectes. Ainsi par exemple le risque relatif (RR) de décès après SB a été estimé à 0,96 par rapport au traitement médical (avec intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 0,60 et 1,52 ; NS) tandis que le risque d’IDM était de 1,15 (IC95 entre 0,73 et 1,82 ; NS). Les seuls avantages significatifs en faveur de la RPC retrouvés par cette méta-analyse concernent la nécessité de revascularisation. Le RR de devoir procéder à une revascularisation est apparu diminué de 32 % avec les SM par rapport à l’angioplastie simple (IC95 entre – 23 et – 40 %) et de 56 % avec les SB par rapport aux SM (IC95 entre – 44 et – 65 %). La comparaison indirecte entre SB et angioplastie simple retrouvait un risque relatif de revascularisation réduit de 70 % (IC95 entre 49 et 83 %).

Pourquoi cet échec relatif ?

Au total, pour les auteurs, leur méta-analyse démontrerait que, malgré des progrès techniques indiscutables qui ont concouru à accroître la durabilité de la revascularisation, en dehors des SCA à haut risque, la RCP n’a pas d’influence sur les composantes majeures du pronostic (mortalité et IDM). Pour Thomas Trikalinos et coll. ces données vont d’ailleurs dans le sens des recommandations actuelles qui préconisent de n’envisager une RCP chez un coronarien stable qu’après échec d’un traitement médical optimal.

Une question scientifique importante reste en suspens. 

Comment expliquer qu’en améliorant la pérennité de la revascularisation (et la qualité de vie comme l’ont montré d’autres essais), nous ne soyons pas parvenus à réduire la fréquence des décès et des IDM ? Pour l’éditorialiste du Lancet (2) l’une des raisons possibles en est que les événements coronariens graves après une RCP seraient plus souvent liés à la progression de la maladie athérothrombotique sur des segments artériels non traités qu’à des échecs de la revascularisation. 

Il reste pour finir que certains ne pourront s’empêcher de se demander si le fantastique essor de la RCP dans les coronaropathies stables au cours des 20 dernières années n’a été dû qu’à des raisons purement médicales. 

Dr Céline Dupin

Références
1) Trikalinos T et coll. : Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease : a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009; 373: 911-18.
2) Mukherjee D et coll.: Effectiveness of PCI for non-acute coronary disease. Lancet 2009; 373: 870-1

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