Malaise grave chez le nourrisson : évaluer les facteurs de risque

Les malaises graves du nourrisson (MG),  en anglais « apparent life-threatening events », posent souvent des problèmes d’évaluation difficiles. Ces malaises inquiétants associent à des degrés divers apnée, changement de couleur, modification du tonus musculaire, étouffement ou réflexe nauséeux.

Cette étude rétrospective a recensé 625 patients hospitalisés à Montréal pour MG et analysé les enregistrements de ceux qui avaient des critères de risque : apnée supérieure à 30 sec, bradycardie de plus de 10 sec et < 60/mn pour les nourrissons d’âge post-conceptionnel (APC) inférieurs à 44 semaines et < 50/mn pour les APC ≥ à 44 semaines, ou une désaturation (Sa O2) ≤ 80 %  de plus de 10 sec.

Ces critères ont été réunis chez 46 nourrissons (7,4 %) dont 29 garçons, habituellement durant les premières 24 heures de l’hospitalisation. La plupart (41/46), avaient un examen normal aux urgences ; le diagnostic de gravité a été porté grâce au monitorage et 16 ont dû être ventilés. Une désaturation, souvent de plus de 20 sec, a été enregistrée  chez 43 des 46 nourrissons, fréquemment précédée d’une apnée centrale. En l’absence d’oxymétrie, le risque  n’aurait pas été évalué chez 14 enfants : 11 n’avaient pas dépassé les seuils d’apnée et bradycardie déjà définis et 3 avaient des apnées obstructives visibles, sans bradycardie.

Pour la plupart, la durée des accidents a été brève: médiane 4 jours (de 3 à 7,8) sauf chez les enfants ventilés. Les causes ont été une infection respiratoire supérieure (IRS) : 30/46 (66 %), dont virus respiratoire syncitial (7 cas), coqueluche (3 cas). Le reflux gastro-œsophagien a été prouvé dans 5 cas, les autres causes étant une maladie métabolique (1), une obstruction des voies aériennes supérieures (1), une syncope pâle (1) et non identifiées dans 8 cas. Trois facteurs augmentaient de façon majeure le risque de sévérité (p<0,0001) : APC < 43 semaines (risque relatif : 5,2), prématurité (RR : 6,3) et IRS à l’admission (RR : 11,2). Cependant, l’IRS apparaît parfois dans les 48 heures suivantes. Le risque plus élevé chez les garçons n’était significatif qu’au dessous de 43 semaines d’APC. L’ensemble de ces facteurs n’était pourtant pas suffisant pour décider l’hospitalisation car, en leur absence, 15 enfants avec MG n’auraient pas été admis.

Tous les enfants réunissant les critères de risque avaient moins de 48 semaines d’APC. Parmi les 625 patients initiaux, 88 sont sortis sous monitorage à domicile.

Les 7 qui ont déclenché une alarme en avaient déjà eu à l’hôpital. 

Attention, l’APC n’est pas l’âge gestationnel corrigé qui compte 2 semaines supplémentaires. L’hypertonie vagale n’est pas décrite en dehors de la France ; la syncope pâle y ressemble bien.

Pr Jean-Jacques Baudon

Référence
Al-Kindy HA et coll. Risk factors for extreme events in infants hospitalized for apparent life-threatening events. J Pediatr 2009;154:332-7

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