« Pay for Performance » dans le diabète de type 2, ça marche peut-être

En Angleterre, les patients ayant un diabète de type 2 sont pris en charge par leur médecin généraliste (GP) et des infirmières spécialisées en soins primaires avec recours exceptionnel aux soins spécialisés. Un programme intitulé « Pay for Performance », ayant débuté en 2004, introduit une incitation financière pour les médecins qui obtiennent avec leurs patients ayant une pathologie chronique de bons résultats cliniques et biologiques.

Pour les patients ayant un diabète de type 2, les seuils ont été fixés à 7,5 % pour l’HbA1c, 145-85 mm Hg pour la pression artérielle et 5 mmol/l pour le cholestérol total. Un médecin traitant peut déclarer qu’un patient fait partie des « exceptions » et ne pas l’inclure dans l’évaluation s’il estime que les objectifs ne sont pas appropriés au plan clinique.

Les données issues de 98 % des GP ont été analysées entre 2004 et 2008. Dans la présentation des résultats toutes les proportions données sont les médianes des distributions observées pour les médecins. Le nombre médian de patients ayant un diabète de type 2 suivis par GP est passé de 181 en 2004-2005 à 218 en 2007-2008, ce qui rapporté à la population de l’Angleterre (environ 51 millions d’habitants) donne une prévalence estimé de 4 %. La proportion de patients déclarés inelligibles pour la valeur seuil d’HbA1c était de 9,4 % en 2004-2005 et elle était 8,7 % en 2007-2008 (p<0,001). La diminution de la proportion de patients déclarés inelligibles pour les seuils de pression artérielle et de cholestérol a également était significative, respectivement de 6,3 à 5,7 %  et de 9 à 8,4 %.

La proportion de patients ayant une HbA1c inférieure ou égale à 7,5 % est passée de 59,1 % en 2004-2005 à 66,7 % en 2007-2008. Celle des sujets ayant une pression artérielle inférieure ou égale à 145-85 mmHg a progressé de 70,9 % en 2004-2005 à 80,2 % en 2007-2008. Enfin la proportion de patients dont le cholestérol total était inférieur ou égal à 5mnol/l a évolué de 72,6 % en 2004-2005 à 83,6 % en 2007-2008.

Ces résultats encourageants sont-ils le résultat des incitations financières ? Comme le soulignent les auteurs, rien ne permet de le prouver en l’absence de groupe contrôle.

En Angleterre l’introduction du programme « Pay for Performance » s’est accompagnée d’une amélioration du contrôle glycémique, tensionnel et lipidique des patients ayant un diabète de type 2 sans qu’un lien de cause à effet ne puisse être affirmé.

Dr Laurence Du Pasquier

Référence
Vaghela P et coll : Population intermediate outcomes of diabetes under pay-for-performance incentives in England from 2004 to 2008. Diabetes Care 32:427-429,2009.

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