La néphrectomie partielle est faisable chez les malades traités par anticoagulants

La néphrectomie partielle (NP) est pertinente dans certains cas de cancers du rein (KR) localisés, notamment sur rein unique. Parfois ces patients sont sous antiagrégants ou anticoagulants (AC) oraux pour une maladie thromboembolique ou cardiaque. L’arrêt des AC avant et pendant l’intervention n’est pas dénué de risques de thrombose, ni de saignements lors de la reprise du traitement. Or, la NP est une intervention plus hémorragique que la néphrectomie totale. Nonobstant ces obstacles, les auteurs rapportent leur expérience de NP pour KR réalisées sous AC.

Sur les 1 031 NP faites entre 2000 et 2005, 47 l’ont été sous AC (31 par voie ouverte et 16 par voie cœlioscopique), c’est à dire sous warfarine, clopidogrel, ou cilostazol. La plupart des malades prenaient leurs AC depuis plus de 2 ans. Ces opérés ont été appariés à 47 témoins (31 NP ouvertes et 16 NP cœlioscopiques), ne requérant pas d’AC mais comparables en termes d’âge, sexe, indice de masse corporelle, durée de clampage des vaisseaux, taille de la tumeur, du lit de l’exérèse etc. Les taux de créatinine, d’hémoglobine et les résultats des tests de coagulation  étaient très voisins dans les 2 groupes.

Les malades sous warfarine ont interrompu leur traitement de J-5 à J7, le relais étant assuré par l’énoxaparine. Le clopidogrel ou le cilostazol (comme l’acide acétylsalicylique) ont été arrêtés de J-10 à J7. La reprise des AC supposait toujours l’absence de saignement et des tests de coagulation normaux.

Les malades sous AC ont eu le même taux de complications que leurs congénères sans AC et le temps opératoire moyen a été identique. La perte de sang peropératoire a été discrètement plus faible dans le groupe AC (même quantité de transfusions). La seule différence significative a été la moindre chute de l’hémoglobine postopératoire dans le groupe AC (2,4 vs 3,5 g/100 ml chez les témoins), mais on a noté 5 complications thromboemboliques dans le groupe sous AC et aucune dans le groupe contrôle. Par ailleurs, 2 malades âgés du groupe AC ont présenté dans les suites une insuffisance rénale aiguë réversible sous hémodialyse. Aucun malade n’a dû être réopéré.

Au prix de mesures périopératoires soigneuses, la néphrectomie partielle peut donc être réalisée avec sécurité chez les malades traités par anticoagulants.

Dr Jean Fred Warlin

Référence
Kefer JC et coll. : Outcomes of partial nephrectomy in patients on chronic oral anticoagulant therapy. J Urol., 2008; 180: 2370-2374.

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