Quand cris et pleurs d’un nourrisson révèlent une maladie grave

SB. Freedman et coll. donnent un point de vue d’urgentistes sur les affections graves pouvant se manifester par des cris et des pleurs chez le petit nourrisson, et les explorations à faire pour les identifier.

Ils ont exploité les dossiers informatisés de 237 nourrissons de moins de 12 mois, apyrétiques, vus aux urgences d’un hôpital pédiatrique pour « cris et pleurs/ hyperexcitabilité/ agitation/  hurlements ou coliques intestinales », soit 0,6 % des enfants vus sur une période de 9 mois.

Les consultants avaient un âge médian de 2,3 mois. Les garçons (52 %) et les enfants premiers nés (55 %) étaient légèrement majoritaires.
La consultation avait le plus souvent lieu entre 6 heures du soir et 6 heures du matin (63 %).
Les pleurs duraient depuis 27 heures (médiane). Ils étaient permanents chez 22 % des enfants/ intermittents chez 39 %, inconsolables chez 29 %/ faciles à consoler chez 18 %.

L’aspect général n’était « inquiétant » que dans 3 % des cas.

La liste des maladies graves était préétablie pour l’analyse ; elle n’incluait pas l’otite moyenne aiguë.

Une maladie grave n’a été trouvée que chez 12 enfants (5,1 %) : 3 infections urinaires, 2 fractures de la clavicule, 1 cholécystite aiguë, 1 leucose aiguë lymphoblastique, 1 hématome extradural, 1 invagination intestinale aiguë, 1 lithiase urinaire, 1 pronation douloureuse et 1 amyotrophie spinale.
Dix diagnostics (83 %) ont été posés lors de la première consultation, et 2 lors d’une deuxième consultation (il y a eu en effet 13 % de re-consultations dans la semaine).

Sur les 574 examens complémentaires faits, 81 (14,1 %) étaient positifs, et 8 (1,4 %) vraiment utiles.

Les tests les plus pratiqués étaient l’examen des urines (31 %) et l’examen cytobactériologique des urines (28 %). Ils ont contribué au diagnostic une fois et deux fois, respectivement. Les deux urocultures positives concernaient des enfants de moins de 4 mois.

En dépit de recommandations antérieures, la recherche d’une atteinte cornéenne et celle de sang dans les selles n’ont été effectuées qu’une et huit fois, respectivement ; elles étaient négatives.

Deux tiers des diagnostics finaux n’étaient basés que sur la clinique (interrogatoire et examen physique). Pour six enfants (2,5 %), le diagnostic était suggéré par la clinique et confirmé par des examens complémentaires. Pour deux autres enfants (0,8 %), le diagnostic n’a été fait que grâce aux examens complémentaires ; il s’agissait des infections urinaires des enfants de moins de 4 mois.

Le diagnostic est resté en suspens (« cris et pleurs ») chez 30 % des enfants. Si l’on rajoute les 25 « coliques intestinales », c’est au total 90 enfants qui n’ont pas eu de diagnostic précis.

Plus de 50 % des enfants d’aspect inquiétant (4/7) avaient une maladie sous-jacente grave.

Un entretien téléphonique avec 60 % des personnes qui s’occupaient des enfants, entre 9 et 18 mois après le passage aux urgences, a confirmé qu’aucune affection grave n’avait été méconnue. Après le passage aux urgences, il y a eu une consultation en ville dans 29 % des cas et une consultation en urgence dans un autre hôpital dans 3,5 % des cas.

La portée de cette étude est limitée par son caractère rétrospectif, l’absence d’un protocole d’explorations, la rareté de certains examens complémentaires, et l’impossibilité de prouver que le diagnostic posé était bien la cause des cris.

Malgré cela, cette étude montre que seulement 5 % des enfants vus dans un service d’urgence pour des cris et des pleurs ont une affection sous-jacente grave (celle-ci étant le plus souvent une infection urinaire), et que dans deux tiers des cas, l’interrogatoire et l’examen physique suffisent pour faire un diagnostic médical.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Freedman SB et coll. : The crying infant : diagnostic testing and frequency of serious underlying disease. Pediatrics 2009 ; 123 : 841-848.

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