Interdiction de fumer dans les lieux publics : un bilan positif

B. DAUTZENBERG,

Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris

 

Le décret de 1992 pris en application de la loi Evin de 1991(1) marquait, il y a 18 ans, le début de l’interdiction de fumer dans les lieux clos et couverts en France. Il a modifié les relations entre fumeurs et non-fumeurs, imposé le « non-fumeur » comme un objectif, une possibilité, mais n’a pas réussi à l’époque à l’imposer comme une réalité. La norme sociale s’est progressivement modifiée en France entre 1992 et 2006, le tabagisme passif est devenu un concept accepté progressivement de tous, même si certains niaient l’amplitude de ses conséquences. La pollution intérieuredes locaux a progressivement diminué dans les entreprises, mais non dans les bars et discothèques où le tabagisme demeurait la norme sociale et la pollution intérieure très intense. 

Le décret Bertrand du 15 novembre 2006 (2) a remplacé le décret
de 1992 de façon beaucoup plus restrictive, mais surtout a été accompagné d’une communication efficace vers une opinion publique à plus de deux tiers acquise à la mesure. L’absence de protection totale des non-fumeurs, en particulier des salariés, devenait de toute façon difficile, avec l’accumulation des condamnations qui donnaient aux employeurs une obligation de résultats en termes de protection de la fumée du tabac de leurs employés et du fait du cumul de données scientifiques sur les effets nocifs du tabagisme passif sur la santé, mais aussi sur les bienfaits pour la santé de l’arrêt de l’exposition au tabagisme passif (3-4). Pour des raisons politiques, le décret d’application de l’interdiction de fumer dans les lieux publics a été appliqué en 2 temps : février 2007, application générale sauf dans le secteur CHRD (cafés-hôtels-restaurants-discothèques) et janvier 2008, application dans le secteur CHRD. Pour suivre l’application de cette mesure, un indice mensuel de la surveillance du tabagisme passif a été mis en place : l’indice ImETS qui comprenait 4 paramètres pour mesurer l’exposition à la fumée du tabac, 4 paramètres pour mesurer le tabagisme et le sevrage tabagique, 4 paramètres pour surveiller les effets sanitaires. Nous en rapportons ici les principaux résultats ainsi que quelques données annexes. 

Huit salariés sur dix ne sont plus exposés à la fumée de tabac sur les lieux de travail

L’avis des Français sur leur exposition au tabac a été recueilli, d’une part, par des enquêtes téléphoniques standards à la demande de l’Inpes et, d’autre part, sur des salariés via le médecin du travail. Les deux mesures donnent des résultats voisins. Selon les données en population générale de l’Inpes, avant l’application du décret en janvier 2007, 45% des Français disaient ne jamais être exposés à la fumée du tabac sur le lieu de travail, ils étaient 43% selon l’enquête conduite avec les médecins du travail par l’Office français de prévention du tabagisme (OFT). Dès mars 2007, 70 % des Français sondés à la demande de l’Inpes et 80% des salariés disaient que leur lieu de travail était totalement non fumeur (figure 1).

 

  Figure 1. Évolution du pourcentage de lieux de travail totalement non fumeurs selon les salariés de janvier 2007 à mars 2008 (enquête ImETS SST coordonnée par l’OFT).

Des mesures de la pollution par les particules fines (PM2.5) et très fines (PM1) ont été coordonnées par l’OFT dans 300 lieux (60endroits dans 5 villes).

Une baisse spectaculaire des particules fines…

Les mesures des PM2.5 ont été comparées à la valeur limite de pollution de l’air des villes fixée à 25 μg/m3. Le taux de dépassement, qui était de 12% en dehors du secteur CHRD, est passé à 3 % dès mars 2007 et est resté faible depuis. Dans le secteur CHRD, le taux de dépassement des valeurs limites était au-dessus de 50 % aussi bien en janvier 2007 qu’en décembre 2007, malgré une certaine baisse de la pollution des locaux durant la période estivale liée à la pleine ouverture des fenêtres et vérandas. Les dépassements étaient parfois considérables, dépassant de 2, 5, 10 et même 40 fois les valeurs limites admises pour déclarer l’air des villes pollué. Le taux de dépassement, de 55% lors du dernier trimestre 2007, est passé à 10 % au premier trimestre 2007 (figure 2).

 

 Figure 2.
Évolution du dépassement du taux de pollution aux particules fines (PM2.5) des locaux dans
le secteur Cafés-Hôtels-Restaurants-Discothèques (CHRD) de janvier 2007 (avant la première phase
du décret) au premier trimestre 2008 (après la deuxième phase d’application du décret).

Les dernières mesures effectuées en novembre ne montrent que 1% de dépassement. Les lieux de travail sont devenus moins pollués par les particules fines (PM2.5). Ces données sont importantes, car on sait qu’une augmentation de 10 μg/m3 de PM2.5 dans l’air des villes augmente la mortalité cardiovasculaire de 0,76% (7-8), et que l’espérance de vie est augmentée de 0,6 an quand les PM2.5 dans l’air des villes baissent de 10 μg/m3(9). Dans le secteur CHRD, où l’interdiction a été décalée en janvier 2008, il n’y a pas eu d’effet du décret en 2007. En décembre 2007, 55% des établissements du secteur CHRD avaient un taux de particules qui dépassait les niveaux d’alerte de l’air des villes pour les PM2.5. L’amélioration a été spectaculaire dès janvier 2008 et en novembre 2008.

… et très fines

En ce qui concerne les particules très fines, les PM1, une analyse montre que la baisse est encore plus importante. Le taux moyen de PM1 a en effet baissé de 82 %, témoignant que la grande cause de la pollution des locaux par les particules très fines était bien la fumée du tabac. On rappelle que la taille des particules contenues dans le courant primaire de la fumée du tabac est d’environ 0,3 μm (280 nm) et celle de la fumée secondaire est inférieur à 0,1μm (90nm), il s’agit donc de nanoparticules ( 5-6).

Une réduction de l’exposition à la fumée sans baisse des ventes de cigarettes

Les clients des restaurants et cafés sont majoritairement satisfaits de cette mesure et de son application, qui s’est faite dans des conditions satisfaisantes. Aucun effet très significatif attribuable à l’interdiction n’a été noté au plan national sur le chiffre d’affaires de ce secteur. Cette mesure s’est accompagnée d’une augmentation des domiciles « non fumeurs » selon l’enquête Domitabac de l’OFT : 53% des logements de fumeurs sont maintenant totalement « non fumeurs », témoignant de l’appropriation par les Français du bien-être de vivre dans des locaux non enfumés et de pouvoir y respirer un air beaucoup plus pur. Alors que les ventes de cigarettes dans les bureaux de tabac s’étaient effondrées en 2003 avec le lancement du Plan cancer (figure 3), depuis 2004 les courbes de vente de tabac s’entrecroisent, sans variations significatives des ventes de cigarettes en France.

 

Figure 3.
Évolution des distributions des cigarettes mois par mois en
2002 (avant le Plan cancer), de 2004 à 2008 après le Plan cancer et
durant la période d’application de l’interdiction de fumer.
 

Ainsi, l’interdiction de fumer ne s’est pas accompagnée de baisse de la distribution de cigarettes, mais ce n’était pas l’objectif principal du décret d’interdiction de fumer. De la même façon, les tableaux de bord, publiés régulièrement par l’OFT, des ventes de produits d’aide à l’arrêt du tabac ou des appels à Tabac-Info-Service ont peu changé, si ce n’est un petit pic de consommation de produits d’arrêt du tabac en janvier et février 2007, au lancement de la première phase d’application du décret Bertrand. Les faits montrent le très faible effet indirect de l’interdiction de fumer sur les tentatives d’arrêt du tabac, mais là encore ce n’était pas l’objectif.

Symptômes orl peu modifiés, mais amélioration nette des symptômes respiratoires bas

L’enquête en médecine du travail a montré une diminution progressive peu significative du nombre de salariés qui disaient avoir consulté leur médecin le mois dernier suite à l’interdiction de fumer. Alors que la fréquence des symptômes respiratoires ORL a été peu modifiée par l’interdiction de fumer, les salariés ont vu diminuer leurs symptômes respiratoires bas comme le montre les enquêtes mensuelles ImETSSST conduites sous la direction de l’OFT par 145 médecins du travail et ayant porté sur un total de 18 440 salariés (10). Cette diminution des symptômes, observée quand les salariés travaillent dans des locaux non fumeurs, est trouvée aussi bien chez les non-fumeurs que chez les fumeurs. Même les fumeurs bénéficient sur le plan des symptômes respiratoires bas de travailler dans des lieux non fumeurs (figure 4).

 

  Figure 4.
Fréquence des symptômes respiratoires chez les fumeurs et les non-fumeurs selon qu’ils travaillaient
dans une entreprise où l’on pouvait fumer ou une entreprise devenue non fumeur.

Parallèlement, la fréquence des symptômes respiratoires des employés du secteur CHRD a baissé de 16 à 75 % sur 4 symptômes respiratoires bas étudiés. Par ailleurs, alors que 58% des employés du secteur se plaignaient d’avoir les yeux qui piquent quand on fumait, ils ne sont plus que 20 % dans les établissements devenus non fumeurs. Enfin, des données signalées dès février 2008 plaident pour une diminution du taux d’admission aux urgences pour accident vasculaire cérébral ou coronarien ; ces premiers résultats demandent une confirmation qui est attendue en 2010. L’étude DILATER (rendue publique par J. Cambou au congrès de tabacologie de novembre 2008, mais non encore publiée) montre chez 23 barmen non fumeurs en décembre 2007 une baisse significative de l’aptitude des artères à se dilater, par rapport à des sujets non fumeurs, non exposés. Une nouvelle mesure 3mois après l’interdiction de fumer ne montre pas de changement chez les témoins, alors que l’élasticité des artères des barmen s’était quasiment normalisée. Cette aptitude des artères à se dilater est corrélée à la fonction endothéliale et au risque de thrombose artérielle.

Conclusion

Le décret Bertrand a conduit a un très profond changement de la « norme sociale » du tabagisme dans notre société et à une quasi-disparition du tabagisme passif des lieux publics et de travail ; il n’a pas eu d’effet sur le tabagisme actif, mais ce n’était pas son objectif. À l’inverse, le Plan cancer (2003- 2004) qui s’était attaqué au tabagisme actif avait eu un effet très important sur le tabagisme, avec une distribution de cigarettes qui était passée de 84 milliards par an à 54 milliards par an, mais pas d’effet mesuré sur le tabagisme passif. Ainsi, l’effet de décisions politiques bien préparées et bien prises pour le contrôle du tabagisme se révèle très important et très ciblé ; il améliore l’état de santé des populations.

Références

1. Loi n°91-32 du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme
2. Décret n° 2006-1386 du 15 novembre 2006 fixant les conditions d’application de l’interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif. JO 265 du 16 novembre 2006 page 17 249, texte n° 17.
3. Fong GT et al. Reductions in tobacco smoke pollution and increases in support for smoke-free public places following the implementation of comprehensive smoke-free workplace legislation in the Republic of Ireland: findings from the ITC Ireland/UK Survey. Tob Control 2006 ; 15 (3) : iii51-8.
4. Barone-Adesi F et al. Short-term effects of Italian smoking regulation on rates of hospital admission for acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2006 ; 27 : 2468-72.
5. Becquemin MH et al. Taille des particules de la fumée de chicha. Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 839-46.
6. Becquemin MH et al. Taille des particules de fume produites par 6 tabac différents. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 845-52.
7. Analitis A et al. J.Short-term effects of ambient particles on cardiovascular and respiratory mortality. Epidemiology 2006 ; 17 : 230-3.
8. Franklin M et al. The role of particle composition on the association between PM2.5 and mortality. Epidemiology 2008 ; 19 : 680-9.
9. Pope CA et al. Fine-particulate air pollution and life expectancy in the United States. New England J Med 2009 ; 360 : 376-86.
10. Dautzenberg B et al. Enquête sur l’évolution du tabagisme sur le lieu de travail avec l’interdiction de fumer au 1er février 2007, France, janvier-mars 2007.  BEH 2007 ; 21

Copyright © Len medical, OPA pratique, mars 2009

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