Dans les suites d’un infarctus du myocarde (IDM), le diabète
expose à une mortalité hospitalière qui est le double de celle des
patients non diabétiques. A long terme, cette mortalité est
multipliée par 4. Aux facteurs de risque traditionnels, il convient
d’ajouter le contrôle insuffisant de la glycémie qui est, de fait,
étroitement associé à la mortalité tant globale que
cardiovasculaire. L’efficacité d’un contrôle glycémique strict sur
le pronostic vital ou fonctionnel est imparfaitement établie.
L’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) qui a
fait date a révélé que l’insulinothérapie intensive ne réduisait
pas la mortalité tant globale que cardiovasculaire de manière
significative. La réduction du risque d’IDM, pour sa part, n’a été
que de 14 %, par rapport au groupe bénéficiant d’un traitement
conventionnel, ce qui constitue un résultat plus que médiocre. Les
résultats de l’étude DIGAMI 2 (Second Diabetes Insulin Glucose in
Acute Myocardial Infarction) sont du même tonneau car,
contrairement à toutes les attentes, le contrôle strict de la
glycémie n’a eu aucun effet significatif sur la morbi-mortalité des
patients atteints d’un diabète de type 2 et d’un IDM.
L’instauration d’une insulinothérapie en cas de diabète de type
2 s’accompagne volontiers d’une prise de poids qui pourrait
contrecarrer les bénéfices cardiovasculaires attendus d’un contrôle
glycémique strict, d’où le fiasco relatif des deux études
contrôlées précédemment évoquées. L’augmentation de la masse grasse
aggraverait l’insulinorésistance, les dyslipidémies et
l’hypertension artérielle, tout en augmentant les taux des
marqueurs de l’inflammation et la propension aux thromboses
artérielles. L’impact négatif de la prise de poids sur le risque
cardiovasculaire n’a pas pour autant été formellement établi. Les
suites de l’étude DIGAMI II méritent, à cet égard, d’être
rapportées. Elle a inclus, au total, 865 patients atteints d’un
diabète de type 2 et d’un IDM.
Pendant 12 mois, la prise d’hypoglycémiants oraux (HO) n’a pas
été modifiée. Quatre groupes ont été constitués en fonction du
traitement :
-groupe I : pas de pharmacothérapie (n=99) ;
-groupe II : hypoglycémiants oraux seulement (n=250) ;
-groupe III : instauration d’une insulinothérapie (n=245) ;
-groupe IV : insulinothérapie en cours au moment de l’inclusion
(n=271).
Une prise de poids pendant la première année de traitement n’a
été rapportée que dans le groupe III (2,3 kg [1,-3,2]). Et, la
fréquence des récidives d’IDM non létaux s’est avérée plus élevée
dans le seul groupe III ; le risque relatif (RR) par rapport aux
autres groupes étant en effet de 2,5 (p=0,011). Il en a été de même
pour la mortalité cardiovasculaire, avec un RR de 2,4 (p=0,003)
dans le groupe III. Cependant, l’augmentation du poids corporel ne
permet pas d’expliquer, à elle seule, l’élévation du risque de
récidive d’IDM, et d’autres études sont, à l’évidence, nécessaires
pour arriver à comprendre les tenants et les aboutissements d’une
situation paradoxale.
Dr Philippe Tellier
Aas AM et coll. : Insulin-induced weight gain and cardiovascular events in patients with type 2 diabetes. A report from the DIGAMI 2 study Diabetes, Obesity & Metabolism 2009 ; 11 : 323-9.
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