CyberKnife, une nouvelle arme pour le traitement des cancers du poumon

Les cancers du poumon non à petites cellules (CPNPC) de stade I (T1-T2, N0) sont essentiellement une indication à l’intervention chirurgicale.

En cas de contre-indication opératoire, l’alternative est représentée par la radiothérapie conventionnelle qui n’est pas dénuée de contraintes ni de morbidité (irradiation médiastinale et pulmonaire superflue) et ne permet souvent d’obtenir que des résultats décevants (survie à 3 ans de 17 à 55 % et taux de récidives locales de 6 à  70 %).

Des alternatives ont été proposées parmi lesquelles la radiothérapie stéréotaxique (CyberKnife), technique utilisée depuis plusieurs années dans le traitement des métastases cérébrales.

Elle consiste à délivrer, sur un volume-cible réduit limité à la tumeur une dose unique de 20 Gy dont l’effet biologique est estimé équivalent à une irradiation classique de 60 Gy.

Pour cela deux contraintes doivent être résolues :

1. La localisation de la tumeur qui nécessite la mise en place de clips de repères sous contrôle TDM
2. L’asservissement des tirs aux mouvements respiratoires du patient.

Une équipe de Pittsburgh rapporte une série de 21 patients avec un cancer du poumon de stade I (lésions périphériques (10) ou centrales (11)), présentant une contre-indication opératoire absolue (risque cardiaque, fonctions respiratoires médiocres, comorbidités…) ou refusant une intervention ont été traités par radiothérapie stéréotaxique.

Il n’y a eu aucun décès. Un patient sur deux a eu un pneumothorax après la mise en place des clips. Tous ont été drainés.

A 3 mois, un patient est décédé de pneumopathie, 3 tumeurs ont progressé, 5 sont restés stables et 12 patients ont répondu au traitement (7 complètement et 5 partiellement).

Dix patients sont morts pendant le suivi ultérieur. La survie médiane est de 24 mois et 9 patients présentent une progression de leur tumeur.

Les résultats rapportés ici sont supérieurs à ceux obtenus par une irradiation conventionnelle (médiane de survie : 18 mois).

Deux écueils apparaissent cependant :

- Le nombre important de pneumothorax à la mise en place des clips, élément fâcheux chez les patients récusés pour une intervention en raison de leur état respiratoire précaire

- Le nombre de récidives locales peut-être liées à une dose délivrée insuffisante

Des études récentes montrent que des doses plus importantes peuvent être délivrées (jusqu’à un équivalent biologique de 100 Gy) avec de meilleurs résultats à 1 et 2 ans mais au prix d’une morbidité et d’une mortalité majorées surtout pour les lésions les plus centrales.

Le repérage électro-magnétique semble pouvoir permettre la mise en place de clips avec peu ou pas de risque de pneumothorax et des doses délivrées supérieures ou fractionnées rendraient moins fréquentes les récidives locales.

Dr Roland Charpentier

Référence
Pennathur A et coll. : Stereotactic radiosurgery for the treatment of stage I non-small cell lung cancer in high-risk patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2009 ;137 :597-604

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