Cancers du poumon non à petites cellules de stade précoce : chirurgie ouverte ou vidéo-chirurgie ?

Une large revue de la littérature a cherché à comparer les avantages et les inconvénients de la chirurgie par thoracotomie (CT) et de la chirurgie thoracique vidéo-assistée (CTVA) dans le traitement des cancers du poumon non à petites cellules (CPNPC) précoces (Stades I et II).

Trente-neuf publications (sélectionnées à partie de 17 923 papiers) ont été retenues. Vingt-deux publications concernent la CTVA et 27 la CT (10 publications concernent les 2 techniques). Il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes de patients ayant bénéficié de l’une ou l’autre des procédures. Les tumeurs (60 % d’adénocarcinomes) ont en moyenne 2,5 cm de diamètre.

Un avantage certain apparaît en faveur de la CTVA par rapport à la CT tant en terme de complications (16 % vs 31 %), de durée de drainage (4j vs 5,5), de durée d’hospitalisation (8,3j vs 13,3) que même et surtout en terme de survie puisque à 1 et 4 ans le groupe CTVA a une survie supérieure respectivement de 5 et 17 % par rapport au groupe CT.

Cette méta-analyse (1992-2007, publications en langue anglaise, origine : Japon et USA), affiche des résultats éloquents, à pondérer comme le reconnaissent les auteurs eux-mêmes car :

• Beaucoup de données sont hétérogènes (modalités techniques variables ou mal définies), non comparables (durée d’hospitalisation institutionnellement différentes) ou incomplètes et manquantes (taux de survie « calculés », survies sans évolution non rapportées…).

• La prise en charge péri-opératoire a beaucoup évolué entre le début et la fin de l’étude ce qui rend certaines comparaisons difficiles.

• Ce type d’analyse rétrospective génère ses propres biais (tumeurs plus petites dans le groupe CTVA)

Il reste que l’on ne sait toujours pas pourquoi :

• La survie est meilleure dans le groupe CTVA. On suppose que c’est en raison d’une moindre immunosuppression qui réduirait la dissémination cellulaire et la croissance tumorale.

• Cette technique si séduisante n’est pas plus répandue (aux USA, 20 % des lobectomies pour cancer sont faites en CTVA). Probablement parce que beaucoup de chirurgiens n’ont pas été formés, parce qu’ils ne sont pas convaincus de la qualité du geste technique (en particulier du curage ganglionnaire), parce que les indications ne sont pas bien définies, la technique non codifiée et finalement l’avantage économique non acquis.

Néanmoins on doit pouvoir tenir pour acquis ces résultats favorables en faveur de la CTVA. Il est évident que cette technique va se développer à l’instar de ce qui se fait en chirurgie viscérale majeure (résections du rectum, hépatectomies).

Dr Roland Charpentier

Référence
Whitson BA et coll. : Surgery for Early-Stage Non-Small Cell Lung Cancer : A Systematic Review of the Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Versus Thoracotomy Approaches to Lobectomy. Ann Thorac Surg 2008; 86: 2008-18

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