Délétères sont les troubles du rythme ventriculaire au cours de l’angioplastie coronaire

L’angioplastie coronaire percutanée (ACP) est de plus en plus utilisée à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDMST). Elle expose à des complications variées, tout particulièrement les troubles du rythme ventriculaire graves, qu’il s’agisse de tachycardie (TV) ou pire de fibrillation (FV).

Quels sont leur fréquence et leur pronostic ? C’est à cette question que répond une vaste étude de cohorte multicentrique et prospective dans laquelle ont été inclus 5 745 patients justiciables d’une ACP, entre le 13 juillet 2004 et le 11 mai 2006. Quatre groupes ont été constitués :

1) ni TV ni FV ;
2) TV/FV quel que soit le moment par rapport à l’ACP ;
3) TV/FV précoce avant la fin du cathétérisme cardiaque;
4) TV/FV tardif, après le cathétérisme. Le principal critère d’évaluation a été la mortalité globale  au cours des 90 jours qui ont suivi.

Ces troubles du rythme (TV/FV) ont été observés chez 329 participants (5,7 %), le plus souvent avant la fin du cathétérisme cardiaque (n=205 ; 64 %) ou moins de 48 heures après les symptômes inauguraux de l’IDMST (90 %). L’évolution clinique s’est avérée plus souvent péjorative chez ces patients comparativement à ceux qui n’ont été atteints d’aucun trouble du rythme ventriculaire grave. La mortalité globale à 90 jours a été estimée à 23,2 % dans le groupe 2, versus 3,6 % dans le groupe 1, ce qui correspond à un risque relatif ajusté (RRA) de 3,63.

En cas de TV/FV tardives, la mortalité à 90 jours a été de 33,3 %, versus 17,2 % en cas de TV/FV précoces, soit un RR de 5,59 et versus 3,6 % dans le groupe 1 (ni FV ni TV). Les analyses multivariées ont mis en évidence certains facteurs associés à la survenue précoce d’une TV/FV :

1) score TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) = 0 avant la thrombolyse  (RR, 2,94);
2) IDM inférieur (RR, 2,16) ;
3) sus-décalage global important du segment ST (RR, 1,39) ;
4) classe Killip > 1 (RR, 1,88).

Les facteurs en rapport avec la survenue tardive d’une TV/FV ont été les suivants :

1) PA systolique (RR, 0,83) ;
2) diminution de l’amplitude du sus-décalage du segment ST < 70 % (RR, 3,17) ;
3) fréquence cardiaque basale > 70/mn (RR, 1,20) ;
4) sus-décalage important du segment ST à l’état basal (RR, 1,43) ;
5)  score TIMI < 3 après l’APC (RR, 2,09) ;
6) score TIMI = 0 avant APC ;
7) bêta-bloquant moins de 24 heures avant l’APC (RR, 0,52).

Cette étude de cohorte prospective démontre que la survenue d’une TV/FV dans les suites précoces et tardives d’une APC primaire est à l’origine d’une augmentation de la mortalité à 90 jours dans le post-infarctus.

Dr John Sorri

Référence
Mehta RH et coll. Incidence of and Outcomes Associated With Ventricular Tachycardia or Fibrillation in Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. JAMA 2009; 301: 1779-1789.

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