Que sont devenues les convulsions pyridoxino-dépendantes ?

Les convulsions pyridoxino-dépendantes (CPD) décrites en 1954, sont très rares et souvent méconnues. Fréquemment symptomatiques dés la période néonatale, elles ne sont contrôlées que par la pyridoxine (vitamine B6) à doses pharmacologiques. On sait maintenant qu’il s’agit d’une maladie métabolique autosomique récessive avec augmentation de l’acide pipécolique (AP) plasmatique, liée à une mutation du gène ALDH7A1. Le diagnostic reste cependant clinique et devrait être confirmé par une rechute à l’arrêt du traitement. Un registre des USA et du Canada a permis d’en recenser 63 cas, 37 garçons, 26 filles, de 1999 à 2007, avec un recul moyen de 12,8 ans (11 mois-40ans). Ces cas ont été classés en 4 groupes :

1) 19 cas avec contrôle complet des convulsions par la B6, rechute à l’arrêt puis à nouveau contrôle par la B6,
2) 28 cas avec contrôle des convulsions mais pas d’épreuve de rechute,
3) 8 cas : arrêt des convulsions par la B6 puis rechute ultérieure nécessitant B6 et anti-convulsivants et
4) 8 cas comme dans le 3e groupe mais non contrôlés par les 2 traitements. L’AP était élevée dans 4 cas du groupe 2 et 1 du 4 ce qui porte à 24 le nombre des CPD certaines.

Les CPD ont été observées dans 10 familles avec d’autres cas possibles eu égard au décès antérieur d’autres enfants épileptiques. Les convulsions ont débuté avant J28 dans 44 cas (70 %). Parmi les 19 autres enfants, 8 ont débuté entre 1 et 2 mois et 11 ultérieurement, les derniers à 9 mois et 2 ans. Le retard moyen au diagnostic a été de 311 jours (de 0 à 8,5 ans), réduit à 39 jours (de 0 à 145) en cas d’antécédents familiaux. Pour 53 cas, le type des crises est connu : partielles 16, généralisées 10, myocloniques 3, mixtes 17 et spasmes en flexion 7. Seize enfants ont eu un état de mal et 10 des signes d’encéphalopathie. La séméiologie des crises s’est modifiée avant le diagnostic de CPD 13 fois dont 2 évolutions vers des spasmes en flexion. Les 7 enfants dont le tableau initial était des spasmes avaient entre 3 et 6 mois.

Les doses de pyridoxine utilisées ont varié entre 50 et 2 500 mg par jour (1,4 à 68 mg/Kg/j). Hormis les 47 cas contrôlés par la B6 seule, pour les 16 autres qui ont nécessité un traitement antiépileptique durant l’évolution ou qui ont récidivé malgré B6 et multiples antiépileptiques, la pyridoxine a pu agir comme traitement adjuvant ou les patients ont développé une épilepsie secondaire. Quatre adultes et 7 enfants scolarisés paraissaient normaux alors que les autres étaient plus ou moins handicapés sans relation évidente avec le retard au diagnostic.

En conclusion, le diagnostic doit être envisagé devant toute convulsion non contrôlée du jeune nourrisson.

Pr Jean-Jacques Baudon

Référence
Basura GJ Clinical features and the management of pyridoxine-dependant and pyridoxine-responsive seizures: review of 63 North American cases submitted to a patient registry. Eur J Pediatr 2009; 168: 697-704

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