Cancer du poumon : qu’est-ce qui a changé en 20 ans ?

Le cancer du poumon a toujours très mauvaise réputation. Cependant, depuis 20 ans le dépistage, les traitements et le suivi ont évolué et se sont améliorés.
Deux études rétrospectives, l’une canadienne (1) et l’autre française (2) ont étudié les changements des différentes modalités thérapeutiques  et voulu savoir si le pronostic des cancers pulmonaires non à petites cellules (CPNPC) était meilleur.

La première étude (1), a concerné tous les CPNPC retrouvés dans le registre du Manitoba entre 1985 et 2004 : soit 10 908 patients dont 40 % de femmes (proportion qui est passée de 30 à 48 % en 20 ans). L’âge moyen au moment du diagnostic ne varie pas : 68-69 ans. La prévalence du tabagisme diminue dans le temps. La seconde étude (2) a enrôlé 1 259 cancers opérés entre 1988 et 2007. Les hommes (>85 %), fumeurs (>94 %) y sont majoritaires.
Dans les deux séries, les épidermoïdes dominent mais le taux d’adénocarcinomes est plus important dans l’étude française(38 %)

La survie s’est globalement améliorée surtout après 1997

• La chirurgie reste le traitement de référence : elle est moins utilisée en première intention mais plus souvent pour des cas mieux sélectionnés. Les patients opérés (moins nombreux) sont ceux dont le pronostic s’est le plus amélioré : leur survie moyenne est passée de 35 à 57 mois entre 1994 et 2001.
• La chimiothérapie est beaucoup plus utilisée. Elle a amélioré le pronostic global de ces cancers, surtout de ceux qui ne sont pas opérés.
• La radiothérapie a vu sa place fortement décliner dans tous les protocoles associatifs.

Pour les auteurs des deux articles, plusieurs éléments expliquent ces améliorations :

1. L’adoption en 1997 d’une nouvelle classification internationale des CPNPC.

Elle permet de mieux « stadifier » les tumeurs et ainsi de définir des groupes plus homogènes de patients, en particulier ceux que l’on doit opérer : les stades I et II à ganglions négatifs dans le médiastin. Dans l’étude française (2) la proportion des stades IA est passée de 5 à 19 % pour les épidermoïdes et même à 24 % pour les adénocarcinomes avant et après 1997.

2. L’utilisation systématique de la Tomodensitométrie et plus récemment du Pet-scan

Ces imageries détectent l’atteinte ganglionnaire et détectent beaucoup plus de métastases occultes ce qui a permis de mieux repérer les cancers déjà évolués (à ne pas opérer d’emblée ou définitivement non opérables).

3. La diffusion de thésaurus de traitements largement et collégialement utilisés dans des centres de références.
4. L’offre plus large de chimiothérapie (en néo-adjuvant et pour les patients non opérables) et le meilleur contrôle de ses complications.
5. L’amélioration des techniques d’anesthésie et de réanimation.
6. La diminution très importante des pneumonectomies. 
7. La place restreinte de la radiothérapie (dont les effets délétères sont maintenant bien connus surtout en postopératoire).

Ces deux études très différentes arrivent donc aux mêmes conclusions : la survie du cancer du poumon s’améliore lentement. Il ne faut pas désespérer…

Dr Roland Charpentier

Références
(1) Pitz MW et coll. : Survival and Treatment Pattern of Non-small Cell Lung Cancer Over 20 Years
J Thorac Oncol. 2009; 4:492-498
(2) Vlastos F, Lacomme S et coll. : Do Evolving Practices Improve Survival in Operated Lung Cancer Patients ? A Biobank My Answer. J Thorac Oncol., 2009; 4: 505-511

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