Que faire quand la biopsie mammaire découvre une lésion papillaire ?

La biopsie au tru-cut est la technique la plus répandue de biopsie d’une lésion mammaire. Il peut arriver toutefois qu’il y ait discordance entre les résultats obtenus avec cette technique et ceux de l’examen de la pièce chirurgicale. Les lésions papillaires (LP) représentent un groupe hétérogène de lésions mammaires incluant les papillomes, les papillomes atypiques, la papillomatose, les carcinomes papillaires infiltrants ou non. Devant un fragment exigu de tissu, il peut être difficile pour le pathologiste de se prononcer sur la bénignité de la lésion.

A partir de 41 cas de LP sur la biopsie au tru-cut, ces auteurs taïwanais reviennent sur la conduite à tenir en pareil cas. Les biopsies pratiquées chez ces 41 femmes (dont 12 seulement étaient ménopausées) représentent 2,4 % des 1 682 biopsies pratiquées par eux en 5 ans. Deux malades ont été perdues de vue, 35 ont été opérées, ce qui a permis une comparaison entre les résultats histologiques définitifs et ceux de la biopsie, les 4 dernières ont été suivies par des examens d’imagerie pendant plus de 2 ans, dont l’absence d’évolution a confirmé le caractère bénin affirmé par l’examen anatomo-pathologique de la biopsie.

Toutes les biopsies, pratiquées avec le pistolet Tru-cut, ont été échoguidées et ont ramené en moyenne 3 échantillons chacune. La taille des lésions allait de 6 à 55 mm. L’anatomo-pathologie des spécimens de biopsie a conclu à 28 lésions bénignes, 9 lésions atypiques et 4 cancers. Si l’on exclut les 2 malades perdues de vue (refus d’excision chirurgicale) et les 4 suivies par imagerie seule, il reste 24 lésions bénignes, 7 atypiques et 4 cancers (confirmés).

Il est remarquable que, sur les 31 cas étiquetés « lésion bénigne » ou « hyperplasie papillaire atypique » sur la biopsie, 12 avaient été sous-estimés et se sont avérés être sur la pièce d’exérèse, des cancers canalaires in situ (n=2), voire infiltrants, canalaires (n=2) ou papillaires (n=8). Ces « aggravations » de diagnostic lors de l’examen définitif n’étaient pas corrélées ni à l’âge de la malade (de 32 à 68 ans), ni à la taille de la lésion (de 12 à 55 mm).

Ces 12 malades, qui représentent 39 % de l’ensemble, expliquent que la valeur prédictive négative de la biopsie au tru-cut pour les lésions papillaires n’est que de 61 % dans ce travail, alors que la valeur prédictive positive est de 100 %.

La sagesse commande donc de pratiquer une exérèse systématique des toutes les lésions papillaires du sein découvertes sur une biopsie au tru-cut.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Tseng HD et coll. : The management of papillary lesion of the breast by core needle biopsy Eur J Surg Oncol 2009 ; 35 : 21-24.

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