Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil. Physiopathologie et risques anesthésiques

L. TOUMI, B. HOUSNI,

Département Anesthésie - Réanimation, Hôpital Alfarabi, Oujda (Maroc)

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil est un trouble respiratoire défini par des épisodes nocturnes d’apnées hypopnées, dus à un déséquilibre entre les forces d’inspiration négatives et les forces dilatatrices du pharynx. Il engendre des complications neuropsychiques et cardiovasculaires. Les patients atteints de ce syndrome présentent des risques anesthésiques particuliers, parfois fatals (ventilation et intubation difficiles) et un risque postopératoire d’apnée et d’obstruction des voies aériennes supérieures, imposant le dépistage préopératoire et des mesures anticipatives.   

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est un trouble respiratoire survenant pendant le sommeil ; il a des conséquences sur l’état de santé général, secondaires aux complications neuropsychiques et cardiovasculaires, ainsi qu’un retentissement sur la qualité de vie des patients. Son individualisation est relativement récente remontant à 1976 (1). C’est une maladie fréquente qui touche environ 4 % des hommes et 2 % des femmes, d'âge moyen (30-60 ans) (2), mais seule une partie de ces patients, estimée à 20 % (3), sont diagnostiqués et traités, ce qui les expose à un risque particulier en periopératoire.

Définition du SAOS

Dans un contexte clinique de ronflement et d’hypersomnolence diurne, le SAOS se définit par la survenue de plus de 5apnées ou de plus de 10 apnées et hypopnées par heure de sommeil : index d’apnée + hypopnée (IAH) supérieur à 10. Une apnée correspond à l’interruption de la respiration pendant plus de 10secondes, une hypopnée à une baisse de la ventilation supérieure ou égale à 50 % pendant plus de 10secondes (2).

Physiopathologie

Les apnées du sommeil résultent d’un déséquilibre entre les forces de pression négatives qui font rentrer de l’air dans l’arbre respiratoire et les forces de défense musculaire qui protègent le pharynx, dépourvu de parois solides, pour résister à la pression négative intraluminale. Il existe ainsi, au cours du SAOS, un conflit permanent entre les périodes d’endormissement, qui induisent les apnées et les phases d’éveil qui protègent le patient, mais qui, lorsqu’elles sont trop fréquentes, engendrent une somnolence diurne (4).

Risque anesthésique

Les avis d’experts retiennent 3 facteurs comme déterminants du risque : la sévérité du SAOS, l’agressivité de l’acte chirurgical et le besoin d’analgésie en postopératoire (6), ce risque couvre toute la période periopératoire. Le dépistage des patients atteints de SAOS en préopératoire revêt ainsi un intérêt crucial.

Ventilation au masque et intubation difficiles

Les facteurs anatomiques invoqués dans la physiopathologie du collapsus pharyngé font considérer les patients atteints de SAOS comme sujets à intubation difficile(7), cela impose le dépistage de touts les critères d’intubation difficile, la disposition du plateau technique per- mettant de faire face à une telle situation (fastracht, fibroscope…), le contrôle impératif des VAS par intubation trachéale (8).

Obstruction postopératoire des VAS

La phase postopératoire est la plus critique chez un patient atteint de SAOS. Le retentissement du sommeil est fortement amplifié par les effets de l’anesthésie sur le tonus des muscles pharyngés et sur la commande ventilatoire, la survenue d’apnées est aggravée par la suppression pharmacologique du réveil protexteur( 2-9). L’oxygénothérapie et l’utilisation de PPC (pression positive continue) permettent généralement des suites opératoires simples(8).

Analgésie postopératoire

Les patients porteurs d'un SAOS sont très sensibles aux sédatifs, aux hypnotiques, et aux morphiniques. L'utilisation de ces médicaments doit donc être précise et monitorée. Il faut, tant que possible, préférer les techniques d’analgésie locorégionale (8).

Risque cardiovasculaire

Le SAOS est un facteur de risque cardiovasculaire à prendre en considération avec les autres facteurs de risque ; isolé, il ne nécessite pas d’investigations particulières. La PPC réduit ce risque (8-10).

Conclusion

Le SAOS est une maladie fréquente, largement méconnue malgré ces répercussions médicales parfois fatales, économiques et sociales ; il importe donc que ce syndrome ne soit plus négligé aussi bien par les patients que par le corps médical.

Références

1. Guilleminault C et al. Annu Rev Med 1976 ; 27 : 465.
2. Payen JF. MAPAR 1999 : 301-7.
3. Heinzer R. Revue Médicale Suisse n° 134, publiée le 21- 11- 2007.
4. Rodenstein D. Revue des Maladies Respiratoires 2006 ; 23 : 17- 9.
5. Lévy P, Pépin JL. MAPAR 1999 : 267- 77.
6. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. A report by the americain society of anesthesiologists. Anesthesiology 2006 ; 104 : 1081-93.
7. Siyam MA, Benhamou D. Anesth Analg 2002 ; 95 : 1098-102.
8. Siyam M, Benhamou D. Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation 2007 ; 26(1): 39-52.
9. Loadsman JA et al. Anaethesia and sleep apnea. Br J Anaesth 2001; 86 : 254-66.
10. Fischler M. http://www.chu-rouen.fr/ apnée.doc 06/07/2007.

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