L’Assurance Maladie traque la fraude

Paris, le 11 août 2009. Il y a plusieurs manières de tromper l’Assurance-Maladie : double-facturations de documents, ordonnances falsifiées, arrêts maladie injustifiés, trafic de produits de substitution … Depuis 2008, la lutte contre ce type de fraudes s’est intensifiée. Ainsi, la branche maladie de la Sécurité Sociale a récupéré 131,7 millions d’euros l’année dernière (principalement auprès des établissements hospitaliers), ce qui dépasse largement l’objectif de 110 millions d’euros que l’Assurance Maladie s’était fixée.

En 2008, l’Assurance Maladie a développé de nouveaux volets d’actions au niveau national avec le contrôle de près de 4 700 établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EPHAD). Les sociétés de transports sanitaires, des pharmacies d’officine, des infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes ont fait l’objet d’une attention particulière. De plus, depuis 2008, le dispositif de mise sous accord préalable de médecins, utilisé jusqu’ici pour les arrêts de travail uniquement, a été élargi aux prescriptions de transports sanitaires et d’actes de masso-kinésithérapie. Près de 450 médecins libéraux ont été concernés par ce dispositif contre 120 en 2007.

Des actions renforcées

A côté de ces nouveaux volets d’action, d’autres, déjà engagées les années précédentes, ont été renforcées. Par exemple, 458 nouveaux établissements de santé ont été ciblés en 2008, soit près de 1 500 contrôles depuis 2006 et 32,6 millions d’euros économisés. Les arrêts de travail ont fait l’objet d’un million de contrôles en 2008 contre 900 000 en 2007 et 700 000 en 2007. Plus d’un sur 10 (13 %) serait injustifié.

Des contrôles de la chirurgie esthétique ont également été effectués. Ainsi, 21 000 ententes préalables ont été reçues et contrôlées en 2008 par les médecins-conseils de l’Assurance Maladie pour s’assurer que les interventions relevaient bien de la chirurgie réparatrice (prise en charge) et non esthétique (non remboursée). Le taux de refus sur l’année s’élève à plus de 20 % et près de 10,8 millions d’euros d’économies ont été enregistrés (24 millions d’euros depuis 2006).

230 condamnations pénales en 2008, près de 300 interdictions d’exercer

En cas de fraude, les sanctions sont lourdes. Elles vont de l’amende, à l’interdiction d’exercer pour les professionnels, voire à de la prison ferme. En 2008, les plaintes déposées par les Caisses d’Assurance Maladie ont abouti à 230 condamnations pénales, dont un tiers pour de la prison ferme, et à 200 décisions civiles pour la réparation du préjudice financier (3,5 millions d’euros récupérés). Les Ordres professionnels ont prononcé 289 interdictions d’exercer. Enfin, le dispositif des pénalités financières, mis en place par la loi du 13 août 2004, est chaque année plus utilisé par les Caisses d’assurance maladie : 521 pénalités ont été prononcées en 2008, contre 201 en 2007 et 48 en 2006. Le montant moyen des pénalités sur l’année est de 1 500 euros avec un maximum à 5 400 euros.

Donner l’exemple

Le gouvernement est le premier à devoir montrer l’exemple. Dans son édition du 15 juillet dernier, le Canard Enchaîné pointait du doigt Nora Berra, médecin de formation et Secrétaire d’Etat chargée des Aînés, qui aurait perçu des indemnités au titre d’élue alors qu’elle était en arrêt maladie. Une période pendant laquelle « elle a été tout sauf inactive » affirme l’hebdomadaire satirique qui dit s’appuyer sur un « rapport de contrôle » de la CPAM. Le journal a fait état des « conclusions de l’enquêteur de la Sécu » selon lesquelles « la caisse serait fondée à demander restitution des prestations journalières fournies ». De son côté, Nora Berra n’exclut pas de « poursuivre » le Canard Enchaîné.  

Le programme de contrôle et de lutte contre la fraude de l’Assurance Maladie est en cours pour l’année 2009. Au total, elle compte récupérer 150 millions d’euros de fraudes, abus et fautes détectés et stoppés. 

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