Cancer du sein : comment préserver la fertilité des patientes ?

Environ 15 % des femmes atteintes de cancer du sein ont moins de 45 ans. Si le traitement, et notamment la chimiothérapie (CT) permet une survie à 10 ans de 70 % d’entre elles, il réduit le capital d’ovocytes et donc la fertilité. La radiothérapie (au-delà de 14 Gy) et les agents alkylants (moutardes à l’azote, dérivés du platine) sont les plus délétères pour la fonction ovarienne. Or, la CT est préconisée chez les femmes jeunes dont la tumeur est dépourvue de récepteurs estrogéniques(RO-). Plus du tiers des trentenaires et de la moitié des quarantenaires traitées par CT auront une ménopause précoce ; ce risque, présent même en l’absence d’aménorrhée, est majoré par le tamoxifène, prescrit en cas de RO+. Par ailleurs, les règles peuvent réapparaître après CT malgré des taux élevés de FSH, sans que les chances de grossesse soient assurées. Il importe donc de prévenir les patientes de ces risques et d’envisager des moyens de préserver la fertilité en fonction des désirs de maternité : ils vont de la stimulation ovarienne à la congélation des gamètes en passant par le don d’ovocytes. Le choix se fait au cas par cas après discussion avec les patientes.

Parmi les méthodes proposées, la castration chimique provisoire par les agonistes de la LH-RH est très controversée dans la préservation de la fertilité des femmes sous CT.

La technique des embryons congelés dans l’azote liquide (réservée à des essais thérapeutiques) suppose l’accord durable du partenaire masculin (qui, en cas de rupture, a le droit de s’opposer à la décongélation dudit embryon). La congélation des ovocytes éviterait ces écueils mais elle connaît un fort taux d’échecs, qui pourrait être légèrement abaissé par l’utilisation d’agents cytoprotecteurs.

La stimulation ovarienne est plus utilisée ; elle peut faire appel au tamoxifène, aussi efficace que le clomifène, qui favorise la maturation des follicules avec élévation de l’œstradiol circulant. La stimulation folliculaire est encore meilleure si on associe tamoxifène ou inhibiteurs de l’aromatase aux gonadotrophines.

Si une castration chirurgicale est indispensable, on a proposé de transplanter de minces bandelettes de gonade congelée (dans l’avant-bras par ex.) mais ces techniques ne sont pas dénuées de risques.

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Schattman GL et Navarro J: Breast cancer and fertility preservation.
Placenta 2008; 29(suppl.2): 147-151.

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