Le curage axillaire pour cancer du sein peut-il améliorer le pronostic, même en l’absence d’atteinte ganglionnaire ?

Dans le cancer du sein (KS), le curage axillaire (CA) a un intérêt indéniable pour la classification de la tumeur et  l’évaluation du pronostic, mais qu’en est-il de son rôle sur la survie ? Cette question est importante, car une étude basée sur 70 000 cas, a conclu que la survie était améliorée par la résection de nombreux ganglions, même lorsque tous ceux-ci se révélaient négatifs (N-) à l’examen anatomopathologique, ce qui remettait en question le concept du ganglion sentinelle (GS).

Les auteurs danois ont repris les dossiers des malades de moins de 75 ans et  N-, qu’ils ont traitées, de 1989 à 2004, sans chimiothérapie associée.

Le traitement pouvait être une mastectomie totale ou une chirurgie conservatrice du sein (CCS) associée à de la radiothérapie, avec toujours CA. Un suivi a été entrepris pendant 9 ans ou jusqu’à survenue d’une récidive. On a réservé le terme de récidives axillaires à celles concernant cette seule zone.
Après exclusion des femmes > 75 ans, ou N+, ou ayant reçu une chimiothérapie,  ou de celles chez lesquelles on a prélevé un GS, ou chez lesquelles manquait une information sur la taille, le siège, le grade ou le type histologique du KS, il est resté une cohorte de 8 657 femmes , dont 2/3 ont eu une mastectomie. La moyenne de ganglions examinés par CA, en augmentation au fil des ans, a été de 12 (et > 15 chez 31 % des opérées). Ce chiffre était plus élevé au cours des CCS que des mastectomies.

Au cours d’un suivi  moyen de 7 ans, on a observé 86 récidives axillaires (1 %), mais le taux de récidive était multiplié par 3 quand moins de 10 ganglions avaient été prélevés ! On a pu constater que, non seulement la fréquence des récidives axillaires, mais aussi des récidives locorégionales, des métastases, était significativement diminuée quant on avait retiré plus de 15 ganglions. Ceci était moins vrai pour la mortalité où l’on n’a noté qu’une tendance à une meilleure survie après un CA plus complet, le risque de décès étant davantage lié au jeune âge, à la taille du KS, à son siège latéral, ou à son grade. De plus, alors que le taux de récidives axillaires reste stable à partir de la 3ème année, celui des décès augmente régulièrement (environ 25 % à 10 ans).

Ces conclusions ne remettent pas en cause le principe du ganglion sentinelle, mais, lorsqu’un curage est indiqué, il importe qu’il intéresse au moins 10 ganglions.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Axelsson CK et coll. : Impact on regional recurrence and survival of axillary surgery in women with node-negative primary breast cancer. Brit J Surg., 2009; 96: 40-46.

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