Plaidoyer pour l’examen histologique extemporané des ganglions sentinelles dans le cancer du sein

Si le principe de la recherche des ganglions sentinelles (GS) dans le cancer du sein (KS) s’est imposé, une question irritante demeure : faut-il ou non examiner ces GS en extemporané ? On a reproché à l’examen histologique extemporané (EHE) de méconnaître jusqu’à 40 % des métastases ultérieurement affirmées par coloration à l’hématoxyline-éosine. Si on ne pratique pas (ou mal) l’EHE, la positivité des GS impose un second temps opératoire pour pratiquer le curage axillaire (CA), avec ses risques, son coût et son retentissement psychologique. Ce travail a cherché à déterminer la valeur prédictive négative (VPN) de l’EHE. On a considéré comme faux négatifs les cas où la négativité de l’EHE a été contredite par l’examen définitif après fixation et coloration, sans tenir compte de l’immunohistochimie.

La VPN, définie par le rapport VPN= a/(a+b), où a désigne les vrais négatifs et b les faux négatifs, est d’autant plus grande que le nombre de faux négatifs est faible.

Au cours de l’année 2006, les auteurs ont pratiqué 283 recherches de GS, toutes réussies, par la seule méthode du bleu Patent injecté autour de la tumeur et suivi d’un massage du sein ; l’EHE a trouvé 47 GS envahis (CA immédiat) et 236 GS négatifs. L’EHE a concerné les ganglions bleutés et ceux de leur voisinage suffisamment fermes pour paraître suspects. Le chirurgien procédait à l’identification, l’orientation et la section du GS (3 coupes par GS). On a distingué, en cas de positivité les macro-métastases (Mm) >2 mm, les micrométastases (mim), entre 0,2 et 2 mm,  et les grappes de cellules malignes (GCM), < 0,2 mm.

Sur les 236 GS réputés négatifs, 225 ont été confirmés comme tels après fixation et coloration ; seuls 11 se sont ultérieurement révélés envahis, ce qui donne une VPN de 225/236, soit 95,3 % comme la sensibilité. L’absence de faux positifs singifiait une spécificité de 100 %. Sur les 11 faux négatifs, il y avait 1 GCM, 1 Mm, et 9 mim..Les seuls facteurs prédictifs de faux négatifs ont été l’envahissement lympho-vasculaire et la présence d’un contingent canalaire in situ.

L’EHE n’a duré que 20 à 30 mn, occupées par le chirurgien à refermer la plaie axillaire, qui était rouverte si un GS atteint indiquait un CA, alors suivi d’un drainage aspiratif.

Les 11 faux négatifs n’on pas eu de CA mais une simple surveillance, jusqu’à présent suffisante, car les micrométastases ne paraissent pas justifier de curage.
La sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive élevées justifient l’examen extemporané des ganglions sentinelles.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Schwartz GF et coll. : Value of intraoperative examination of axillary sentinel nodes in carcinoma of the breast. J Am Coll Surg., 2008;207:758-762.

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